關節鏡與切開手術在類風關膝關節滑膜清理術的療效比較

祝云利,祝鈞,吳海山,吳宇黎,李曉華,陳宜

(上海長征醫院骨科關節外科 ,上海,200003)

手術切除滑膜可緩解類風關患者膝關節疼痛,既往多采用切開手術進行膝關節滑膜切除,而現在采用關節鏡技術進行膝關節沖洗或滑膜切除的應用日漸增多[1-4]。我們利用關節鏡技術進行類風關膝關節的滑膜切除,通過對兩種手術進行隨訪,比較兩組患者在疼痛緩解程度、滑膜炎復發、影像學上關節退變進展以及日后接受全膝關節置換手術等方面,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993年 3月至 2000年 3月我科收治的52例進行膝關節滑膜清理術的患者 ,其中女 48例,男 4例;年齡32～58歲,平均45歲。52例患者中24例進行切開術,28例進行關節鏡術,術后對患者進行隨訪,分別觀察疼痛緩解程度、滑膜炎復發情況、影像學改變、接受關節置換的比例(見表1)。

1.2 手術方法 對于術前體檢關節內腫脹顯著,尤其MRI等檢查關節內結節增生顯著的病例,進行切開術的膝關節滑膜切除,其他患者進行關節鏡下滑膜切除。

1.2.1 關節鏡手術步驟 在關節鏡下,對于類風關膝關節全滑膜切除需要遵循一定的步驟。我們首先切除髁間窩增生的滑膜結節,如此打開了進入后方間室的入路。然后切除后外側間室滑膜,必須特別注意不要遺漏后角和跟部,再經隔入路技術可看見后方角和頂部。采用此入路,我們喜歡在后外向后內方向刺穿后隔,從而避免損傷后方的神經血管結構,在中線隔的外側,后內側關節囊比后外側關節囊向后突出多一些。再繼續向內側、外側和髕上囊清理滑膜,最后再回至髕上囊。這個手術步驟可安全、高效切除全部滑膜。

1.2.2 切開手術的滑膜切除 我們首先清理髕上囊的滑膜,再清理內外側溝和髁間窩的滑膜,對于后內側和后外側間室的滑膜,則能夠切除多少盡量切除,切除滑膜我們使用的最重要工具是鷹嘴咬骨鉗。

2 結 果

本組術后 4例失訪,48例獲得了平均 5年隨訪,其中關節鏡組27例獲得隨訪,切開組 21例獲得隨訪。平均疼痛評分兩組均獲得降低,切開組數字評分下降值為(2.39±0.82)分,關節鏡組疼痛評分下降值為(2.34±0.91)分 ,兩組間無顯著差異(P=0.832)。對兩組患者的滑膜炎癥狀進行隨訪,包括關節腫脹、炎性指標血沉和 C-反應蛋白比較(見表2)。從表中可以看出,關節鏡滑膜清理組關節腫脹程度、積液和炎性指標改變等均比切開組高,顯示關節鏡組術后隨訪滑膜炎復發比例高于切開組。影像學比較,關節鏡滑膜切除組骨關節炎改變比切開組進展慢,關節間隙狹窄和膝外翻進展不明顯;關節鏡組后期進行關節置換比例低于切開組。

表1 兩組患者術前一般資料比較

表2 兩組患者術后情況比較

3 討 論

類風關患者,往往存在膝關節腫脹,疼痛,久之發生屈膝外翻畸形,關節功能障礙。滑膜是類風關發病的重要靶器官,在關節腫脹發作階段,進行手術治療,不但可以降低關節內炎性因子濃度,同時進行的滑膜清理術,還能夠較大限度地減少靶器官數量 ,使疾病反應程度得以有效降低[5]。關節鏡手術操作結束后,關節內注射糖皮質激素類藥物,不僅減輕局部的炎性反應,還能夠抑制關節內滑膜免疫反應,有效減輕癥狀[6]。 Kubacki等[7]早期滑膜切除可中斷疾病進展,保護關節免于破壞。我們因此選擇對膝關節類風關患者進行滑膜切除術。

關節鏡手術中,我們較早進行后外側間室滑膜切除,因為類風關患者多數存在膝關節外翻畸形,后外側間室比后內側間室窄,隨著手術進行,灌注液導致關節內滑膜結節腫脹,關節內間隙因此變得更小。但是對于術前查體或MRI檢查認為滑膜增生明顯,成團塊狀者,采用關節鏡下刨削刀刨削無法較好地進行滑膜結節切除。

切開手術中,我們感覺比較適用、效率高的工具是鷹嘴咬骨鉗,采用此工具能夠準確把握滑膜和其基底部分界,易于把持同時又能夠成片切除增生炎性滑膜結節。切開手術,滑膜切除相對徹底,能夠最大限度地切除病變滑膜,關節鏡手術切除滑膜相對沒有如此徹底,我們認為關節鏡下滑膜切除的深度沒有切開術那樣足夠,可能是隨訪發現關節鏡下手術術后滑膜炎復發相對高的原因之一。

兩種術式患者疼痛減輕程度相似,分析原因為這兩種術式均降低了關節內炎性因子濃度,消除了大量炎性滑膜,打斷了疼痛系列反應。Ossyssek等[8]認為滑膜切除可減少感覺神經纖維,即減少感覺神經纖維支配,有效緩解疼痛。關于骨性關節炎影像學進展程度和日后需要全膝關節置換情況,因滑膜切開術滑膜切除很徹底,導致關節軟骨營養狀況更差,軟骨退變加重骨性關節炎進展以及關節間隙狹窄,切開術比較徹底地切除了滑膜,更可能導致關節內黏連,影響膝關節功能,所以日后需要進行全膝置換比例更高。

從本對比回顧分析可以看出,無論關節鏡微創滑膜切除還是切開術的滑膜切除,均能減輕類風關病人的膝關節疼痛,但關節鏡切除滑膜炎復發比例要高些,同時能夠降低日后需要更昂貴的全膝置換術的比例。

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