老年股骨轉子間骨折內固定方法的比較

劉宇杰

[摘要]目的 分析比較幾種老年股骨轉子間骨折的不同內固定治療方法的優劣。方法 1992～2010年隨機選擇200例老年股骨轉子間骨折，按Tronzo—Evans分類，其中Ⅱ型55例，Ⅲ型58例，Ⅳ型52例，Ⅴ型35例，分別給予不同手術內固定。 結果 半年后隨訪，能獨立行走179例，扶杖行走16例，借助輪椅行走3例，死亡2例。按照X線評定標準患者滿意度為95.9%。髖關節功能評定優良率94.4%。經比較，鎖定板及PFN內固定優良率最高。 結論 股骨轉子間骨折的治療以鎖定板、PFN內固定為佳 。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；內固定；鎖定加壓板

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0157—02

Comparison and analysis of different internal fixations on the elderly femoral intertrochanteric fracture

LIU Yujie

Department of Orthopaedics，the Third Peoples Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinic results of different fixations on the elderly femoral intertrochanteric fracture. Methods From 1992 to 2010， 200 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures were chosen randomly. According to Tronzo—Evans classification， 55 cases were of stage Ⅱ；58 of Ⅲ；52 of Ⅳ；35 of Ⅴ.They were treated with different internal fixations. Results All cases were followed up for 6 months and the findings suggested that 179 patients could walk independently while 16 used walking sticks and 3 wheelchairs except 2 deaths. According to X—ray criteria， satisfactory rate accounted for 95.9%. Hip functional restoration pointed that the excellence rate reached 94.4%. The comparison shows that Locking compression plate fixation and PFN excel others. Conclusion Locking compression plate fixation and PFN are better choices for femoral intertrochanteric fractures.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures；Internal fixation；Locking compression plate

老年股骨轉子間骨折多與骨質疏松有關，平均年齡70歲以上，長期臥床并發癥多，病死率高。本文回顧分析了我院治療的200例老年股骨轉子間骨折，比較不同的內固定治療方法的優劣，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇1992～2010年收治的200例股骨轉子間骨折，年齡65～84 歲（平均72歲），按Tronzo—Evans分類[1]，Ⅱ型55例，Ⅲ型58例，Ⅳ型52例，Ⅴ型35例。其中斯氏針內固定40例（A組）、加壓滑移螺釘DHS內固定40例（B組）、Gamma釘內固定40例（C組）、股骨近端釘PFN內固定40例（D組）、LCP鎖定板固定40例（E組），臥床時間2～6周。研究過程中，A組與C組各有1例患者死亡，共有198例患者按方案完成研究。

1.2 治療方法

均先在C臂X線機透視下利用牽引床閉合復位。A組 使用4枚直徑3.5 mm斯氏針，下位2針進針點在粗隆頂點下10～12 cm經過小粗隆內側股骨距至股骨頭下1 cm，另2枚在大粗隆基底進針，在股骨頭中交叉排列，術后穿防旋鞋，2～3周后扶杖下床部分負重活動。B組采用髖外側入路，用導針沿T形角導向器從大轉子下2 cm向股骨頸內插入克氏針，判斷其位置、長度及前傾角后擰入髖螺釘，連接套筒鋼板，下端擰入皮質骨螺釘。C組、D組采用股骨大粗隆頂端稍內側鉆孔，擴髓后旋入主釘，保持頸干角130°近端拉力螺釘1枚（Gamma釘）或頭頸2枚加壓螺釘（PFN內固定），遠端平行2枚交鎖釘固定。E組小切口從股骨外側植入鎖定加壓鋼板，專用導向器鉆孔后向股骨頸擰入自攻松質骨鎖定螺釘3枚，遠端釘孔作1 cm切口擰入皮質骨自攻鎖定螺釘3枚內固定。后4組于1～2周后扶杖下地不負重活動，2～10周后部分負重。

1.3 療效判定[2]

髖關節功能評定標準：優：髖關節恢復受傷前狀況，活動好，無疼痛；良：功能恢復基本正常，活動時稍有疼痛，生活能自理；中：跛行并疼痛，生活基本自理；差：跛行并疼痛，生活不能自理。

2 結果

2.1各組髖關節功能恢復情況

見表1。髖關節功能評定優良率94.4%。經比較，鎖定板及PFN內固定優良率最高。

表1 各組髖關節功能恢復情況

2.2各組并發癥發生情況

共有198例骨折愈合。其中A組發生髖內翻2例，患肢縮短2例；B組、C組、D組、E組分別發生髖內翻2例、1例、1例及0例。根據X線評定標準，患者滿意度為95.9%。

2.3術后隨訪

隨訪時間6～24個月，平均12.5個月。半年后結果評定，能獨立行走179例，扶杖行走16例，借助輪椅行走3例，死亡2例（1例于術后5個月死于心肌梗死，1例于術后6個月死于腦梗死）。

3 討論

股骨轉子間是老年骨質疏松性骨折的好發部位，傳統的牽引治療臥床時間長，出現髖內翻、肢體短縮畸形等并發癥的機率高、死亡率高。近年學者多主張早期手術，堅固內固定和患者的早期活動被認為是治療的金標準[3]。

閉合復位經距多枚斯氏針微創內固定的方法無切口、創傷小、抗壓抗彎抗旋轉力強，可早期下地活動，不足為易發生針體滑動退針現象，斷端不能起到加壓作用，醫務人員在手術過程中接受放射較多。胥少汀等[4]指出Ⅰ型骨折原位愈合率達83.7%，力學分析認為多枚斯氏針固定符合髖部要求，經力學測試結果有良好的內固定和抗內翻能力，經距固定空間范圍大，能夠形成空間抗扭轉結構，有效防止髖內翻的發生。斯氏針內固定價廉物美、經濟實惠，適用年老體弱有內臟疾患對手術耐受差的患者，該組優良率92.3%證明了這種固定方法的優勢。推薦Ⅰ型Ⅱ型較穩定的骨折使用。

DHS加壓滑動鵝頭釘屬于髓外固定，局部動力加壓作用是其優勢，通過負重使骨折端緊密嵌插 ，能產生軸向滑動，增強骨折端的抗折彎力、抗剪力，操作較為簡單易行，干擾股骨髓腔少，發生脂肪栓塞等并發癥較低。缺點是DHS拉力主釘單軸向加壓無法控制頭頸部的旋轉，使內固定強度下降，另外與其他術式相比創傷大、出血多。對嚴重骨質疏松患者做DHS應慎重，原因是專家統計骨的機械強度3級以下者，此內固定成功率僅20%[5]，經比較其優良率最低，對于高齡、骨質疏松、骨折粉碎嚴重如Ⅳ型Ⅴ型的患者，不推薦DHS。

Gamma釘為髓內中心性固定，屬于半閉合式手術，切口小、創傷小、并發癥少、操作簡單、省時、愈合率高、符合生物力學原則，具有抗短縮及旋轉能力，能承受更大載荷，可早期下地負重。我們選用40例，除去死亡1例外，優良率94.8%，僅1例出現髖內翻。適合各型股骨轉子間骨折，包括轉子下骨折。從生物力學分析，力線離股骨頭中心近，Gamma釘股骨內側可承受較大應力，其承受應力的軸心較DHS等髓外內固定要內移，提高整體穩定性[6]。

股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）也屬于髓內固定系統，優良率較高。與Gamma釘相比股骨頭頸部有兩枚加壓螺釘固定，防止產生旋轉應力，有效降低頭釘部切割的發生，避免發生髖內翻畸形。遠端鎖定螺釘距釘尾較遠，防止因股骨遠端應力集中導致繼發性骨折。Min等[7]指出在減少螺釘滑動、避免頸干角旋轉方面，PFN優于Gamma釘，更適合老年不穩定股骨轉子間骨折。我們組間對比PFN優良率略高于Gamma釘。

LCP鎖定加壓鋼板符合生物力學原理，具有內固定鋼板和內固定支架雙重作用，鋼板與骨面有一定間隙，類似一個內固定支架，使骨的血液循環相對改善。不破壞骨折端的血運與骨膜的完整性，有利骨折愈合。解剖設計使鋼板與骨面很好貼合，無需預彎。近端3個鎖定螺釘成三角形分布于股骨頸內，釘板鎖成一體，抗旋，抗彎，對抗剪力。對骨質疏松性骨折與復雜骨折把持力強[8]，尤其適用動力髖治療困難的EvansⅢ型Ⅳ型骨折和骨質疏松性骨折，為患者早期活動創造了有利條件。但鎖定鋼板價格相對較高限制了其使用。Ostermann[9]等主張DHS適用于股骨小轉子完整的轉子間骨折，Gamma釘及PFN主要用于轉子下的穩定性骨折，LCP鎖定加壓解剖鋼板因其操作簡單、多點固定、機動性大，特別適用于粉碎性骨折。組間對比鎖定加壓鋼板優良率與PFN相同。

手術盡可能選擇創傷小、風險小、操作簡便、手術時間短、固定牢靠、便于護理、符合生物學原理、能早期下床、有效防止并發癥的方法。實驗表明，穩定的復位同時行內固定要比單純的內固定強度增加30%，反之較大的剪力，可使內固定物在骨內移位甚至斷裂。術前應全面充分評估患者條件，術中盡力恢復小轉子區內側和后內側骨皮質的接觸和連續性是手術成功的關鍵。對比結果，我們認為股骨轉子間骨折的內固定以鎖定加壓鋼板和PFN內固定為優。

[參考文獻]

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[8]徐榮華，霍維玲，吳昊，等. 鎖定解剖鋼板內固定治療股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（1）：73—74.

[9]Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N. Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures[J]. Chirurg，2001，72（11）：1271—1276.

（收稿日期：2012—05—21）