類似肺炎型肺結核60例臨床分析

秦建領　張霞　王國斌

[摘要] 目的 總結肺炎型肺結核誤診原因及防范措施。 方法 對1997年2月～2009年10月收治的60例類似急性肺炎型肺結核且胸部X線檢查病灶不在結核好發部位的患者的臨床資料進行回顧分析。 結果 由于肺炎型肺結核的臨床表現和Ｘ線或胸部CT特征有類似之處，易于將肺結核誤診為肺炎。 結論 對全身中毒癥狀重和Ｘ線或胸部CT類似肺炎，經合理應用抗生素效果不佳者，應考慮肺結核，盡早采用多種檢查方法以減少誤診誤治。

[關鍵詞] 肺炎；肺結核；誤診分析

[中圖分類號] R515[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0124-01

肺結核在本世紀是嚴重危害人類健康的主要傳染病，中國和眾多發展中國家一樣，肺結核病發病率呈上升趨勢，已成為全球關注的公共衛生問題，也是我國重點控制的主要傳染性疾病之一。早期發現、早期治療是肺結核治愈的關鍵。具有一般典型結核中毒癥狀的肺結核比較容易診斷，而缺乏典型癥狀和體征的肺結核往往容易誤診。以起病急、癥狀比較重、尤其以發熱為主要癥狀，血常規檢查提示白細胞數升高，胸部X線表現類似肺炎征象，往往更易誤診為肺炎，以致延誤診斷和治療。通過對60例全身中毒癥狀重和胸部X線類似肺炎容易誤診的肺結核患者的臨床情況進行分析，總結誤診原因、吸取教訓，提高對不典型肺結核的診斷準確率。

1資料與方法

1.1 一般資料

60例類似肺炎型肺結核患者來自于1997年2月～2009年10月間收治的患者，男36例，女24例；年齡22～53（平均42）歲。60例患者經痰檢、纖維支氣管鏡和經皮肺穿刺取材檢查，然后經抗酸桿菌染色及培養或病理檢查確診。

1.2 誤診情況

60例肺結核擬診為肺炎的患者，其中56例患者分別在不同級別醫院按肺炎治療。最初就診表現均有以高熱為主急性中毒癥狀，咳嗽53例，咯黃色痰32例，咯白色黏痰24例，痰中帶血絲8例，胸痛6例。胸部CT檢查：60例肺結核發病主要部位均不在肺結核的好發部位，位于肺上葉前段13例，中葉的內側段20例，舌葉8例，下葉基底段19例；其病灶的形態呈片狀實變，邊緣模糊陰影。血常規WBC＞10.0×109/L和N%＞75% 38例，WBC＜10.0×109/L且N%＜75% 22例。PPD試驗陽性21例，陰性39例。誤診最短1周，有些病例在其他醫院多次進行痰結核菌檢查、甚至多次纖維支氣管鏡檢查沒有確診，最長誤診1個月余。

1.3 確診方法

60例患者通過直接查痰、纖維支氣管鏡和經皮肺穿刺的方法得到了確診。經反復痰涂片查抗酸桿菌或痰結核菌培養陽性結果有19例，經纖維支氣管鏡活檢、刷檢陽性結果有31例，經皮肺穿刺獲取陽性結果有44例，且一部分痰檢和纖維支氣管鏡陰性18例，經過肺穿刺檢查而得到確診。

2 結果

60例患者確診后，口服抗結核藥物，1周左右體溫逐漸恢復正常，化療結束后，大部分病例病灶基本吸收，少數留有纖維疤痕。僅有3例肺亞段不張不能恢復。

3 討論

我國進行4次全國結核病流行病學抽樣調查，發現我國結核病疫情具有肺結核發病率高和以中青年患病者居多的特點。由于青年人機體對結核菌的變態反應較老年人強烈，尤其同時存在普通細菌感染時，出現持續高熱、咳嗽、咳黃色膿性痰，肺部X線檢查呈片狀實變陰影，邊緣模糊，特別是下肺病變，易誤診為肺炎等疾病，而忽略了痰結核菌檢查[1]。郭素花[2]報道肺結核51例誤診分析中，有15例誤診為肺炎，約占29.4%。這說明不典型肺結核誤診為肺炎的情況也比較常見。對肺炎型肺結核的誤診情況分析，總結誤診的原因，提高確診率，使肺結核患者能夠得到早期診斷、早期治療。本組60例患者中，最小22歲，最大為53歲，平均年齡42歲，說明肺炎型肺結核多為青壯年。60例誤診病例中，全部病例均有高熱，53例有咳嗽癥狀，32例有咳黃色膿性痰，有38例白細胞總數或（和）中性粒細胞增高，從主觀表面上來分析，這些臨床癥狀和血常規檢查比較符合肺炎的診斷，胸部X線影像學特征也類似于肺炎，主要病灶亦不在結核的好發部位，從肺結核和肺炎影像學特征性上來分析，不支持肺結核的診斷，放射科醫生往往診斷為肺炎，而沒有考慮排除性診斷。臨床醫生特別是低年資醫生，認為臨床上發病比較急，有高熱和咯黃色膿性痰，白細胞數高，放射科報告單提示肺炎，有些病例PPD試驗陰性，痰涂片抗酸桿菌染色陰性，支氣管鏡檢查沒有發現結核的證據時，往往認為符合典型肺炎的診斷標準，對非典型肺結核診斷認識不足，而忽視了肺結核的診斷。我們對放射科醫生診斷為肺炎的胸部CT片進行閱片分析，一些病例雖然主要病灶不在結核的好發部位，但仔細觀察，肺結核的好發部位也有小斑點或斑片狀病灶。放射科醫生不仔細閱片和對非典型肺結核的影像學特征認識經驗不足也是誤診的原因之一。雖然PDD試驗和血清結核抗體檢查對結核的診斷有一定的價值但特異性低，往往容易忽略分析這些檢查結果。一些病例雖然也從痰中查結核桿菌，痰抗酸桿菌陰性，而忽視了肺結核的診斷。活動性肺結核患者痰涂片抗酸桿菌陽性率只有33%左右[3]。因此結核桿菌痰涂片陰性患者，不能排除肺結核。支氣管鏡檢查是肺部疾病重要檢查手段之一，它對支氣管近段的病變診斷陽性率比較高，對于無痰或者不會排痰患者可以促進排痰，增加痰液抗酸桿菌查出率。對于可疑痰涂片菌陰的肺結核，可以考慮支氣管鏡檢查手段查結核菌。經皮肺穿刺取材檢測也是確診肺結核方法之一[4]。60例中，痰查結核菌陽性率為31.7%，支氣管鏡檢查的陽性率為51.7%，經皮肺穿刺檢查的陽性率為73.3%，其中18例經痰和氣管鏡檢查均不支持肺結核診斷，經皮肺穿刺活檢取材，部分查到結核桿菌，部分病理檢查提示干酪性壞死，經抗結核治療，臨床癥狀消失，大部分病灶消失，僅留少量纖維疤痕，只有3例因誤診時間較長出現肺亞段不張。我們要認識到肺結核臨床癥狀各種各樣，除表現為低熱、盜汗、乏力、咳嗽等一般結核中毒癥狀，也可表現高熱類似肺炎的癥狀。胸部X線檢查病灶形態多種多樣，其病灶也可以出現在上葉尖后段、下葉背段以外的非結核好發部位。因此以高熱為主要表現，X線表現酷似肺炎，也要考慮有結核的可能性，應仔細閱片，認真分析PPD陽性結果的原因。尤其是臨床抗感染治療效果不佳者，應采用多種方法檢查，盡早明確診斷。

[參考文獻]

[1]雷懷定，熊暢，劉先軍，等. 以高熱為主的青年人肺結核誤診分析[J]. 鄖陽醫學院學報，2007，26（4）：226-227.

[2]郭素花. 肺結核51例誤診分析[J]. 基層醫學論壇，2011，15（11）：384-385.

[3]全國結核病流行病學抽樣調查技術組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告[J]. 中國防癆雜志，2002，24（2）：3-46.

[4]秦建領. 經皮肺穿刺在肺炎型肺結核的診斷價值[J]. 中國社區醫師，2011，265（13）：138.

（收稿日期：2012-08-28）