前房內麻醉在小瞳孔白內障超聲乳化術中的應用

金杰　趙成和

[摘要] 目的 探討利多卡因前房內麻醉在小瞳孔白內障超聲乳化術中的麻醉效果。 方法對雙眼小瞳孔白內障患者42例行超聲乳化手術，1眼采用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉聯合1%利多卡因前房內麻醉，另1眼采用單純表面麻醉進行對照。并觀察兩組術中感覺和術中術后并發癥發生情況。 結果 兩組術中不適感覺發生率比較有明顯差異（P ＜ 0.05），術中術后并發癥的發生比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 結論在小瞳孔白內障超聲乳化術中應用前房內麻醉，可增加麻醉效果，利于手術操作，是簡單、安全、有效的方法。

[關鍵詞] 前房內麻醉；小瞳孔白內障；超聲乳化

[中圖分類號] R779.66[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0143-02

隨著白內障超聲乳化術的完善，麻醉方法也日趨簡單。許多眼科醫生在白內障超聲乳化術中以表面麻醉為常規麻醉方法，但表面麻醉也有其缺點，部分患者在手術過程中仍有不適感，在小瞳孔白內障手術中其缺點更為突出。因此，我院對此類患者進行表面麻醉加前房內麻醉，以取得更佳的麻醉效果。本文現將自2010年5月~2011年5月對42例雙眼小瞳孔白內障患者應用聯合麻醉的結果總結如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取術前術中雙眼瞳孔不能散大的42例患者進行觀察，其中男17例，女25例；年齡36～87歲，平均65.82歲，所有患者明確診斷為白內障，其中陳舊性葡萄膜炎12例，抗青光眼術后7例，糖尿病性白內障18例，高齡瞳孔括約肌硬化5例。術前視力：光感～0.3，晶體核硬度按LOCSⅡ分級法：Ⅱ級核8眼、Ⅲ級核41眼、Ⅳ級核31眼、Ⅴ級核4眼。所有患者散瞳后瞳孔均＜4.0 mm，部分患者的瞳孔有不同程度后粘連或膜閉。

1.2 手術方法

術前用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉3次，開瞼器開瞼，植入折疊晶體者（13例）在11點處做透明角膜緣3.2 mm切口，植入PMMA硬性晶體者（29例）做角膜緣后1 mm直線形角鞏膜隧道切口，2點位角膜緣做1 mm側切口，前房注入1%不含防腐劑的利多卡因0.5 mL（對照組無此操作），待10 s后，前房內注入黏彈劑置換利多卡因，對無虹膜粘連者瞳孔即可擴瞳；對輕度后粘連者做鈍性分離；對瞳孔緣有環形機化物者，用撕囊鑷撕去機化物，然后用兩個器械在兩個互相垂直方向擴張瞳孔，再注入黏彈劑，使瞳孔擴大至4.5 mm，前囊膜連續環行撕囊，直徑達5.0～5.5 mm，充分水分離和水分層，先在瞳孔區將超乳頭深埋入晶體核，并加大負壓吸住晶體，同時用輔助鉤協同完成囊袋內手法劈核，核分成幾個小塊后，逐一乳化吸出，然后用I/A清除殘留皮質，前房及囊袋內注入黏彈劑，角鞏膜切口者將切口擴大至5.5～6.0 mm，人工晶體植入到囊袋內，沖洗黏彈劑，切口不縫合。結膜下注射利多卡因和地塞米松混合液0.5 mL。

1.3統計學方法

采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為有統計學意義。

2 結果

術中感覺：在超聲乳化和人工晶體植入過程中，眼內麻醉組40眼（95.2%）無不適感，2眼（4.8%）輕度壓力感；對照組29眼（69.0%）無不適感，8眼（19.0%）輕度壓力感，5眼（11.9%）中度壓力感。兩組術中感覺比較見表1。術中術后并發癥：前房內麻醉組術中后囊破裂4眼（9.5%），對照組3眼（7.1%）；術后角膜水腫較重的前者為5眼（11.9%），后者5眼（11.9%）。兩組術中術后并發癥發生率比較無統計學意義（P ＞ 0.05）。術后視力：1周矯正視力≥0.5者37眼（44%），≥0.1者76眼（90.4%）。影響術后視力的主要原因是視神經萎縮、黃斑病變、糖尿病性視網膜病變及玻璃體混濁等。

表1兩組術中感覺比較

3 討論

麻醉是白內障術前的重要準備工作。近年來，隨著顯微手術技巧的提高和手術時間的縮短，麻醉方式也經過了從注射性局部麻醉向表面麻醉過度。白內障超聲乳化需麻醉結膜、鞏膜、角膜、虹膜及睫狀體。表面麻醉效果迅速，可以多次給藥，麻醉維持時間為15～20 min，已基本能滿足在大瞳孔下超聲乳化術麻醉要求，但單純表面麻醉不能充分麻醉虹膜及睫狀體，部分患者術中仍感到疼痛和不適感。所以有人嘗試進行前房內麻醉，即將麻醉藥注入前房內，取得了滿意的效果。最先Gills在白內障手術中使用1%利多卡因注入前房內達到止痛效果[1]，為減少利多卡因對眼內角膜內皮毒性，最初采用1%利多卡因0.01 mL前房內注射，以后逐漸加到0.1 mL，而今常規應用1%利多卡因0.5 mL前房內注射完成白內障手術2萬余例，未出現明顯并發癥及眼部毒性，術后視力與用球周麻醉完全一樣，并觀察到患者術中對顯微鏡強光耐受性大為提高。有人研究用1%利多卡因前房內注射，其藥物濃度將比表麻高100倍，從而使鎮痛效果明顯增高[2]。Annen等證實用前房內麻醉的患者，術后1～2 h內疼痛感完全消失，從而無須在術前術后口服鎮痛藥[3]。

一般認為瞳孔無法散大超過4.5 mm時，即會對白內障手術的安全性構成威脅[4]。瞳孔不能散大的常見原因有葡萄膜炎瞳孔后粘連、長期縮瞳治療所致的瞳孔括約肌攣縮硬化、濾過性手術等內眼手術及外傷后虹膜后粘連、糖尿病患者自主性瞳孔病變等[5]。對這些眼內條件比較復雜的小瞳孔白內障患者，要施行超聲乳化手術，其難度是可想而知的。因此小瞳孔白內障曾經是超聲乳化手術的相對禁忌證。小瞳孔白內障超聲乳化手術的難度在于可視范圍小、眼底紅光反射不良、操作空間小、操作復雜、手術時間延長等。并且在手術過程中繁瑣的操作對虹膜睫狀體的刺激重、眼內壓升高、人工晶體植入等因素都會引起患者的不適感和疼痛。從而影響患者的情緒及跟術者的配合，對手術增加難度。我院對小瞳孔白內障應用表面麻醉聯合前房內麻醉，認為在表面麻醉的基礎上利多卡因前房內麻醉后具有效果顯著、起效快、操作簡單、毒副作用小等特點。另外，利多卡因有輕度的抗膽堿作用，注入前房后作用于虹膜，阻斷瞳孔擴約肌上的抗膽堿能受體，導致瞳孔散大[6]。因此在小瞳孔白內障超聲乳化手術中聯合麻醉優越于單純表面麻醉，大部分患者術中未訴任何不適感。由于麻醉效果的增強，術中虹膜對于器械、乳化頭進入前房，灌注開始眼內壓增高及人工晶體植入等刺激的耐受性增加，使前房始終處于較穩定狀態。同時發現患者對顯微鏡強光的耐受性大大提高，眼球隨意運動減少，能更好地配合術者，從而降低了術中后囊破裂、瞳孔緣咬傷、前房出血、玻璃體脫出等一系列嚴重并發癥。

綜上，前房內麻醉是小瞳孔白內障手術安全有效的麻醉方法，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[3]何星穎，蔡季平. 白內障手術麻醉方法的進展[J]. 臨床眼科雜志，2002，10（1）：83-84.

[4]王李理，宋旭東，施玉英. 小瞳孔下晶狀體乳化術環形撕囊及劈核的技巧[J]. 眼外傷職業病雜志，2003，25（5）：301-302.

[5]王育紅，肖揚，傅智勇. 顯微虹膜拉鉤在小瞳孔晶狀體乳化術中的應用[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2005，27（7）：493-496.

[6]李秀梅，吳文捷，錢益勇. 利多卡因在超聲乳化白內障手術中的散瞳效果觀察[J]. 眼科，2006，15：205-206.

（收稿日期：2012-05-23）