正中神經掌皮支營養血管復合組織瓣臨床應用

何精選　劉駿　羅斌　左斌

[摘要] 目的 探討正中神經掌皮支營養血管肌皮瓣轉移手術修復大拇指軟組織缺損的臨床治療效果。 方法 臨床應用正中神經掌皮支營養血管遠端蒂肌皮瓣轉移術修復拇指軟組織缺損10例。 結果 10例術后肌皮瓣全部成活。拇指外觀及功能滿意，8例患者在術后1周皮瓣兩點分辨覺為（6.4～8.7）mm。 結論 正中神經掌皮支營養血管鏈同拇短展肌和拇短屈肌肌皮穿支恒定吻合，該肌皮瓣是修復拇指軟組織缺損的良好供區。

[關鍵詞] 皮瓣；正中神經；拇指；解剖學；局部

[中圖分類號] R658.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0145-02

正中神經掌皮支均來源于正中神經的橈側，在橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間的深面發出，經過屈肌支持帶淺面進入手掌。一般分為2～3支，其外側支在20例中恒定存在，大約沿手舟骨結節內緣走向拇指近節指骨基底橈側隆起處。其營養血管主要由橈動脈掌淺支皮支、橈動脈掌淺支肌皮穿支、拇指橈側指背動脈和拇指橈側指動脈返支組成，其中橈動脈掌淺支皮支為正中神經掌皮支外側支的主要營養血管[1]。

在已有的拇指軟組織缺損的修復方法中[2-7]，指動脈側方島狀皮瓣因其損傷較大，犧牲手指一側的感覺功能，而且容易造成手指瘢痕攣縮，從而導致手指輕度活動受限。食指背皮瓣由于不能很好地恢復感覺功能，故不適宜用于修復拇指指腹軟組織缺損。拇指掌側與手部大魚際處在皮膚顏色及質地上最為相似，當將大魚際處用于修復拇指軟組織缺損時，因其與受區比較接近，手術操作簡單，術后容易恢復，并符合就近修復的原則。本文通過運用正中神經掌皮支神經營養血管遠端蒂魚際肌皮復合組織瓣修復拇指軟組織缺損，觀察其應用范圍及臨床效果，總結該手術的適應證和優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2012年4月在我院手術治療的10例患者，其中男6例，女4例，年齡16～50歲。其中左手5例，右手5例。均為外傷所引起的大拇指軟組織缺損，其中壓砸傷6例，機器絞傷3例，電鋸傷1例。皮瓣切取面積在2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm之間。其中切取復合拇短展肌和拇短屈肌7例，復合拇短展肌3例，肌肉厚度3～5 mm。觀察皮瓣轉位修復后的效果，主要評價標準有術后拇指外觀、功能及兩點分辨覺，以證明其在臨床應用中的價值。

1.2 治療方法

1.2.1 清創術按常規對創面進行徹底清創。

1.2.2 肌皮瓣的切?、傩D點：跟據創面的損傷情況決定皮瓣旋轉點。如果遠節和近節指腹都存在缺損，以掌指關節橈側緣處作為旋轉點；如果只是拇指末節的指腹缺損，則以近節指骨橈側緣中點處作為旋轉點。在上述的兩點，拇指主要動脈均比較恒定地發出了分支參與構成皮神經營養血管鏈；②軸線：第一掌骨頭最橈側點與手舟骨結節中心點作連線，將此線作為肌皮瓣的縱軸線；③皮瓣切取平面：近端可至手舟骨結節附近，遠端可以到達第一掌指關節，兩側則以肌皮瓣縱軸線為基礎，各旁大約2.0 cm。肌瓣的切取面積最大約為2.5 cm×5.0 cm。所攜拇短屈肌和拇短展肌肌肉厚度大約在3.0～5.0 mm，以不影響拇指屈曲、外展為原則。肌皮瓣切取以后，須通過明道轉移到達受區，覆蓋拇指的創面。術后供區的創面可直接縫合或者植皮縫合。

1.2.3 術后治療術后常規行抗感染、抗血栓、抗痙攣等治療。注意患者體位，注意患肢保暖，不應加壓包扎，以防止皮瓣的蒂部受壓，并密切觀察皮瓣皮溫、血運及色澤情況。

2 結果

術后10例肌皮復合組織瓣均成活，無一例發生血管危象及組織瓣壞死。供區創面經直接縫合8例，術后只留下線條瘢痕；經植皮縫合2例，創面愈合良好。術后1周檢測肌皮瓣兩點分辨覺，其中有8例患者在6.4～8.7 mm之間。術后隨訪2～10個月，患指皮膚色澤及形狀與健指相似，拇指掌指關節和指間關節活動自如，無明顯活動受限。見表1。

表1 病例的感覺指標及皮瓣外觀和供區瘢痕情況

注：瘢痕攣縮：+/-正常或不明顯瘢痕，+少許可見瘢痕

3 討論

臨床上用以修復拇指指腹組織缺損的皮瓣很多[8-14]，比如指側方島狀皮瓣在術后能夠恢復患指感覺，但是卻需要犧牲健指指神經，而且通常會遺留瘢痕組織影響指間關節活動，導致輕度活動受限。魚際帶蒂皮瓣，該皮瓣需要將指間關節制動3周以上，對患者造成較大的痛苦；而且需要行二期手術，修復以后指腹感覺不能恢復，目前基本上已不采用。示指背側島狀皮瓣通常因為第一掌背動脈解剖困難或者變異而影響皮瓣存活，而且術后指腹皮膚的色澤與健指相差較大，故其臨床應用受到限制。本文應用的帶血管神經蒂的大魚際近端皮瓣，具有簡單、經濟、手術及創傷風險小、供區修復容易等優點。從理論上講，由于橈側及尺側拇指血管在近節指骨頸和近節指骨基底部平面均有吻合弓存在，所以，本皮瓣血管蒂最遠能夠達到拇指近節指骨頸。但是，在大部分病例中，外傷暴力通常已經達到該處，所以我們選擇以近節指骨基底部作為血管蒂，從而保證皮瓣的穩妥性。在切取肌瓣的時候要盡量由近端開始，因為橈動脈的掌淺支發出的拇短屈肌和拇短展肌的肌皮營養血管在近端分布密集，在近端操作能最大限度地保證復合組織瓣的血液供應。因為該復合組織瓣帶有肌質，所以再向遠端轉位后，含豐富肌質的部分正好覆蓋患指指腹軟組織最飽滿處，能夠更好地恢復拇指的外形和功能。本皮瓣也可以用于拇指指背創面的修復，但是同示指背側皮瓣相比較無明顯優勢。但如果同時合并拇指指骨骨髓炎伴骨外露，轉移組織瓣中的肌組織因為其豐富的血供從而具備很強的抗感染力，可有效促進骨髓炎的愈合。

[參考文獻]

[1]陶圣祥，喻愛喜，鄭曉暉，等. 正中神經掌皮支營養血管遠端蒂肌皮復合瓣解剖學研究及臨床應用[J]. 中華手外科雜志，2008，24（5）：273-276.

[2]明立功，明立山，明新文. 前臂皮神經營養血管筋膜皮瓣的臨床應用[J]. 實用手外科雜志，2008，22（3）：147-149.

[3]Omokawa S，Ru JY，Tang JB，et al. Vascular and neurel anatomy of the thenar area of the hand: its surgical applications[J]. J Plast Reeonstr Surg，1997，99（1）：116-121.

[4]廖堅文，張振偉，陳澤華，等. 第3掌背動脈逆行島狀皮瓣掌側移位修復拇指指端缺損[J]. 中國臨床解剖學雜志，2004，22（3）：321-323.

[5]姚建民，宋建良，李建兵，等. 第Ⅱ掌背動脈蒂掌背島狀皮瓣[J]. 中華整形外科雜志，2000，16（5）：284-286.

[6]溫廣明，徐達傳，鐘世鎮，等. 以第一指掌側總動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣的應用解剖[J]. 中華顯微外科雜志，1999，22（4）：280-282.

[7]陶圣祥，喻愛喜，余國榮，等. 逆行大魚際皮神經營養血管島狀肌肌皮瓣修復重度拇指指腹缺損[J]. 中華整形外科雜志，2009，25（2）：147-148.

[8]路來金，姜永沖，張巨，等. 手背逆行島狀皮瓣的臨床應用[J]. 中華外科雜志，1991，29（10）：593-595.

[9]路來金，宮旭，劉志剛，等. 雙軸點掌背皮動脈皮瓣修復腕手指軟組織缺損[J]. 中國修復重建外科雜志，2004，18（6）：457-458.

[10]楊大平，夏雙印，王潔，等. 掌背動脈逆行島狀皮瓣的解剖觀察及臨床應用[J]. 中華整形燒傷外科雜志，1993，9（3）：206-207.

[11]馮祥生，杜永軍. 帶掌背淺靜脈的掌背動脈皮瓣修復手指軟組織缺損及深部組織外露[J]. 中華創傷雜志，2003，19（6）：371-372.

[12]俞光榮，袁鋒，梅炯，等. 第二掌背動脈雙軸點島狀皮瓣的臨床應用[J]. 中華手外科雜志，2000，16（4）：229-231.

[13]鐘廣玲，左中男，陳遜文. 帶掌背動脈的逆行復合組織皮瓣修復手外傷的臨床應用[J]. 中華顯微外科雜志，1995，18（2）：109-111.

[14]李文慶，王利，宮云霞，等. 大魚際皮瓣血供的解剖學研究及其臨床意義[J]. 中華創傷骨科雜志，2007，9（11）：1068-1071.

（收稿日期：2012-07-17）