胸腰段脊柱骨折經傷椎椎弓根釘固定治療體會

辛宏力

[摘要] 目的 總結胸腰段脊柱骨折經傷椎椎弓根釘固定的臨床效果。 方法 從2008年2月～2011年2月共對60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手術治療，年齡20～72歲，平均39.6歲，男51例，女9例。其中跨傷椎固定38例，經傷椎固定置釘22例。 結果 本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均20個月。通過對兩種手術方法術前術后的傷椎椎體前緣與后緣高度比值和矢狀位后凸Cobb角比較，顯示經傷椎椎弓根釘固定后，椎體高度恢復和矯正后凸畸形效果好于跨傷椎組（P < 0.01）。經傷椎組無內固定松動斷裂現象，跨傷椎組發生斷釘1例，松動1例。 結論 胸腰段脊柱骨折行后路椎弓根釘固定是一種有效治療方法，經傷椎椎弓根釘固定較跨傷椎椎弓根釘固定有較好的復位和固定效果。

[關鍵詞] 胸腰段骨折；經傷椎固定；療效

[中圖分類號] R683.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0155-02

脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段（胸10～腰2）在兩個生理弧度交匯處，處于壓力集中之處，因此該處骨折最為多見[1]。對胸腰段不穩定骨折應盡早行手術治療已得到共識。我們從2008年2月～2011年2月共對60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手術治療，經傷椎固定22例，跨傷椎固定38例。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2011年2月我們共收治不穩定胸腰段脊柱骨折60例，年齡20～72歲，平均39.6歲，男51例，女9例。部位：胸11骨折3例，胸12骨折26例，腰1骨折20例，腰2骨折11例，其中6例為雙椎體骨折。合并截癱52例。根據胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統評分（TLICS）[2]：60例均大于5分。致傷原因：高處墜落傷39例，車禍傷21例。52例截癱患者按Frankel分級法[3]，B級11例，C級19例，D級20例，E級2例。

1.2 手術方法

全麻，俯臥位，腹部懸空，確定病變椎體，以其為中心作后正中切口，顯露傷椎和上下椎體后方椎板、關節突及橫突近端，在病椎上下椎體常規置入4枚椎弓根釘，如確定進行傷椎固定，置釘時椎體釘經椎弓根后應稍向椎體中下部傾斜。如合并神經癥狀則進行椎板切除減壓。放置鈦棒應與脊柱弧度一致，先擰緊傷椎螺母，然后將上下位螺釘撐開恢復椎體高度，依次鎖緊上位和下位螺母。C型臂透視了解復位效果和內置物放置情況。常規進行植骨。放置引流管，逐層縫合傷口，包扎。術后常規應用抗生素預防感染，48 h內根據引流情況拔除引流管。早期進行腰背肌鍛煉，臥床6～8周后扶拐下地行走，12周后可棄拐行走。

2 結果

該組病例均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均20個月。術前有截癱的病例除1例按Frankel分級為E級外，均有明顯恢復。經傷椎組無內固定松動斷裂現象，跨傷椎組發生斷釘1例，松動1例。根據術前和術后1年X線片測定傷椎椎體前緣與后緣高度比值和矢狀位后凸Cobb角顯示：跨傷椎組傷椎椎體前緣與后緣高度比值由術前（0.35±0.12）增加到術后（0.82±0.13），差異有統計學意義（t = 17.15，P < 0.01），矢狀位后凸Cobb角由術前（23.39±2.60）°減少到術后（11.06±1.35）°（表1），差異有統計學意義（t = 52.18，P < 0.01）。經傷椎組傷椎椎體前后緣高度比值由術前（0.36±0.10）增加到術后（0.89±0.11）（表2），差異有統計學意義（t = 17.21，P < 0.01）。矢狀位后凸Cobb角由術前（23.36±2.63）°減少到術后（8.16±1.10）°，差異有統計學意義（t = 51.10，P < 0.01）。椎體前緣高度恢復和后凸畸形矯正效果上，經傷椎固定組好于跨傷椎組。

表1 跨傷椎組術前與術后測量值（x±s）

表2 經傷椎組術前與術后測量值（x±s）

3 討論

不穩定性胸腰段脊柱骨折的特點是脊柱前柱和中柱均受到破壞，有時在多個方向的作用力作用下，如屈曲、伸展、旋轉和剪切等，會出現椎體所有三柱的損傷。椎體常爆裂性裂開，軸向負荷又會造成椎間盤內的髓核壓力增高，引起纖維環的應力增加，從而使得纖維環附著的椎體終板及其附近的骨質在巨大剪式應力作用下發生骨折，連同椎間盤組織突入椎管，擠壓脊髓或馬尾神經，從而造成神經功能的損害。在截癱患者中，初次損傷嚴重與否在很大程度上影響脊髓功能的恢復，但是受傷脊柱的活動與移位骨片和椎間盤對神經組織的持續壓迫也嚴重影響神經功能的恢復。因此，對骨折脫位的脊柱應早期進行復位和固定，解除對神經組織的壓迫，使椎管通暢，并使脊髓免受再損傷。同時，通過復位和固定，恢復了脊柱的正常力線和序列，有利于日后功能鍛煉。

對不穩定性胸腰段脊柱骨折，尤其是合并脊髓或馬尾神經損傷造成神經功能損害的患者，需盡早行手術治療已得到共識。手術方式有前路、后路及前后路聯合手術。單純前路手術能進行直接減壓和融合固定，但手術操作難度大，可能導致出血過多和周圍臟器的誤傷，而且無法很好地處理脊柱的的后結構及關節突骨折交鎖等問題。因此在臨床上不能得到廣泛的推廣使用。后路手術通過脊椎的椎弓根進行骨折的復位和固定，椎弓根是脊柱中最堅強的部分，椎弓根釘固定系統可以起到堅強的三維固定，通過三維空間固定和牽拉使前后韌帶充分伸展，進而通過擠壓作用，能使傷椎壓縮高度和矢狀面成角得到良好的恢復，并達到間接減壓的目的。同時還可以進行后路椎板切除直接減壓。本組臨床資料顯示椎弓根內固定系統有良好的復位和內固定效果。后路手術已得到臨床上普遍應用。但因為任何內固定物的固定作用都是暫時的，骨性融合才能保證脊柱的穩定，臨床資料顯示常規的后路手術遠期易出現斷釘、斷棒、骨折椎體高度和矯正丟失等情況[4]。因此，有人提出在椎體骨折行后路椎弓根釘固定手術后，應再行椎體前路植骨融合[5]，便是椎體前后路聯合手術，但是這種手術創傷較大，易出現大出血、休克等嚴重并發癥，手術風險較大，不易為患者和家屬所接受。

綜合以上各種手術方式的優勢和不足，隨著手術技巧的進步，近年來，經傷椎椎弓根內固定的手術方式開始應用于臨床。該手術方式較單純后路跨傷椎內固定手術對脊柱固定具有更好的生物力學穩定性和臨床療效。但由于解剖特點和手術方式的要求，應在傷椎能有條件置入椎弓根釘的情況下采取該種手術方式。適用于以下情況：椎體沒有完全爆裂，傷椎至少有一側椎弓根完整，患者椎體沒有明顯的骨質疏松。傷椎置釘應有一定的要求，即在傷椎置入椎弓根釘時，應防止螺釘過長，以免推移前方骨塊；椎弓根釘末端應高于椎弓根半厘米，在進行螺母鎖緊固定時可以起到推拉傷椎、糾正后凸畸形和恢復脊柱生理弧度的作用。通過傷椎置釘時，可以置入6枚椎弓根釘，防止了骨折椎體復位后的空殼現象[6]，并提供了3點固定，減少了4釘所承受的抗彎矩負載力，改善了螺釘應力分布，降低了內固定系統懸掛效應和平行四邊形不穩定效應，分散了釘桿連接效應，增加了穩定性。同時，經傷椎內固定可以直接對傷椎和上下椎體進行撐開，避免跨傷椎固定時，因前后縱韌帶斷裂使得縱向撐開力不能有效傳導到傷椎而不能良好復位甚至進一步加重脊髓損傷。通過良好的復位和固定，減少椎管阻塞面積，重塑椎管壁，恢復了椎體正常序列，重建脊柱穩定性，為神經功能的恢復創造良好的條件，并能早期進行功能康復和鍛煉[7]。

該組資料顯示：對胸腰段脊柱骨折患者行后路手術，通過椎弓根釘系統進行固定，可以很好地恢復椎體高度和脊柱的生理弧度，減少后凸畸形的發生率，對于合并截癱的患者，可以有效地促進神經功能的恢復。同時，該組資料還顯示：經傷椎組固定相比跨傷椎組固定有更好的臨床效果，而且克服了跨傷椎固定可能出現的復位不良、內固定物松動或者斷裂、糾正丟失等缺點。但是，該術式有一定的適應證，并不適用于所有的胸腰段脊柱骨折患者[8]。應通過術前的各項檢查，如X線片、CT和MRI檢查及術中對病變椎體的進一步探查確定是否適宜行經傷椎固定手術。

綜上所述，我們認為在臨床工作中，對胸腰段脊柱骨折患者，如具備經傷椎椎弓根進行內固定治療的條件，同時手術醫師熟練掌握了經傷椎椎弓根釘置入操作技巧，應首選經傷椎椎弓根釘固定的手術方式，以利于收到滿意的臨床療效。

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（收稿日期：2012-06-20）