鈥激光與TURBT治療淺表性膀胱癌的對(duì)照研究

黃建榮 劉泰榮 宋樂(lè)明 郭樹(shù)林 鐘久慶 杜傳策

[摘要] 目的 比較經(jīng)尿道鈥激光和經(jīng)尿道電汽化治療淺表性膀胱癌的效果，為臨床最佳治療方案提供依據(jù)。 方法 將70例淺表性膀胱癌患者隨機(jī)分為兩組，分別采用經(jīng)尿道鈥激光（實(shí)驗(yàn)組，n = 35）和經(jīng)尿道電汽化（對(duì)照組，n = 35）治療。比較兩組治療效果。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)尿道鈥激光治療淺表性膀胱癌具有安全、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 表淺性膀胱癌；鈥激光；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.14[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0153—02

Comparative study of transurethral holmium laser resection and standard transurethral electroresection （TURBT） in treating primary nonmuscle—invasive bladder cancer

HUANG Jianrong LIU Tairong SONG Leming GUO Shulin ZHONG Jiuqing DU Chuance

Department of Urology， the People's Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of transurethral holmium laser resection for primary nonmuscle—invasive bladder cancer （HoLRBT） versus standard transurethral electroresection （TURBT）. Methods Seventy patients with primary nonmuscle—invasive bladder cancer were randomly divided into two groups. The experimental group were treated with HoLRBT （n = 35） while the patients in control group were treated with TURBT using electricity vaporization. The intraoperative and postoperative characteristics of the HoLRBT and TURBT groups were compared. Recurrence and cure rates were also compared. Results There was no significant difference in operative time， recurrence rate， and cure rate between the two groups （P > 0.05）. There were significant less intraoperative bleeding amount and incidence rate of complications in HoLRBT group with significant difference， compared to TURBT group （P < 0.05）. Conclusion HoLRBT is a safe and effective approach for the management of primary nonmuscle—invasive bladder cancer， warranting an extensive use clinically.

[Key words] Primary nonmuscle—invasive bladder cancer； Holmium laser； Complication

膀胱癌在泌尿系惡性腫瘤中占首要地位，易局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及反復(fù)復(fù)發(fā)[1]，故選擇一種安全、并發(fā)癥少的手術(shù)方法尤為重要。近年來(lái)鈥激光已廣泛應(yīng)用于泌尿外科。2002年6月～2011年1月我院對(duì)70例經(jīng)病理活檢證實(shí)的淺表性膀胱癌患者分別采用經(jīng)尿道鈥激光和經(jīng)尿道電汽化治療，并對(duì)兩種方法的治療效果進(jìn)行比較分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組70例患者，其中男49例，女21例，年齡32～74歲，平均（54±3.2）歲，病程3～51 d，平均（19±1.6） d。臨床表現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿58例，12例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。單發(fā)腫瘤52例，多發(fā)腫瘤18例。瘤體直徑3～55 mm，平均（12±2.7） mm，有蒂46例，無(wú)蒂24例，多位于膀胱三角區(qū)及側(cè)后壁，伴有膀胱結(jié)石4例。術(shù)前都經(jīng)膀胱鏡及病理診斷為膀胱移行細(xì)胞癌。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查、膀胱檢查及病理檢查確定診斷及分期分級(jí)，均為臨床分期B期以下。采用單盲隨機(jī)方式分為經(jīng)尿道鈥激光治療組（實(shí)驗(yàn)組，n = 35）和經(jīng)尿道電汽化術(shù)治療組（對(duì)照組，n = 35）。兩組患者在年齡、性別、病情和病程的分布方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用連續(xù)性硬膜外麻醉后截石位，經(jīng)尿道置入8/9.8 wolf輸尿管鏡觀察了解膀胱腫瘤大小數(shù)量、基底及與輸尿管開(kāi)口位置。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)輸尿管操作通道置入550 μm末端發(fā)射式鈥激光光纖，激光功率為30～40 W（輸出能量1.5～2.0 J，頻率15～20 Hz），直視下用激光由腫瘤周?chē)? cm處沿基底部膀胱淺肌層將腫瘤完整汽化切割，合并膀胱結(jié)石者一并鈥激光擊碎，用Ellik將腫瘤沖出。對(duì)照組采用CirconACMI膀胱持續(xù)沖洗電切，用5%甘露醇溶液作沖洗液。使用3 mm縱槽狀氣化電極，氣化功率為120 W，電凝功率為60 W，依次作腫瘤體及腫瘤蒂的汽化，原則上汽化至膀胱淺肌層，對(duì)于瘤蒂周?chē)?～2 cm的膀胱黏膜作淺層汽化或電灼。兩組患者嚴(yán)密止血后，沖洗干凈膀胱。術(shù)后常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管1～4 d，術(shù)后3～7 d開(kāi)始用吡柔比星膀胱灌注共12個(gè)月，開(kāi)始每周一次共8周，后每個(gè)月一次。每3個(gè)月定期復(fù)查膀胱鏡一次。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1年。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，輸尿管口無(wú)狹窄。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間平均（21±4.6）min，出血量平均（11±1.3）mL；術(shù)中無(wú)1例出現(xiàn)血鈉降低、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥；1例于術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.86%，再次行鈥激光治療并改用其他化療藥物灌注；治愈率為97.14%。對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間平均（24±2.5）min，出血量平均（33±6.1）mL；術(shù)中出現(xiàn)1例血鈉降低、5例閉孔神經(jīng)反射、2例膀胱穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%；隨訪發(fā)現(xiàn)3例發(fā)生輸尿管輕微返流，但無(wú)狹窄發(fā)生；另有2例分別于術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.72%，后改用鈥激光治療；治愈率為94.28%。兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)照組手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P < 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較（n = 35）

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤之一，淺表性膀胱癌占全部膀胱腫瘤的75%～85%[2]，其中95%以上為移行上皮細(xì)胞腫瘤[3]。B期以下淺表性膀胱癌廣泛采用經(jīng)尿道電切術(shù)并配合膀胱腔內(nèi)灌注化療藥物和免疫治療方法[4]。由于經(jīng)尿道電切術(shù)要求術(shù)者有較高的腔鏡技術(shù)，并且不易將電極氣化效應(yīng)控制為最有效的狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)中出血偏多，又因高頻電流中混有低頻電流[5]，對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生刺激而突然發(fā)生閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔，而且手術(shù)中需不斷進(jìn)行沖洗，易引起低鈉血癥和水中毒。本文對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%，與報(bào)道相近[6]，膀胱淺表腫瘤采用經(jīng)尿道電汽化術(shù)由于并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用已受到一定限制。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，鈥激光的發(fā)展為治療淺表膀胱癌提供了一種新方法。鈥激光是一種脈沖式固體激光，波長(zhǎng)2 100 nm，脈沖時(shí)間125 MS，瞬時(shí)功率達(dá)10 KW，組織穿透深度僅0.14～0.15 mm[7]。鈥激光光纖纖細(xì)、彎曲性好，使手術(shù)無(wú)盲區(qū)；直接接觸可以汽化切割，同時(shí)將腫瘤周?chē)难埽拥牧馨凸芊忾][8]，可降低腫瘤的種植、轉(zhuǎn)移，在距組織2～3 mm時(shí)可產(chǎn)生凝固效應(yīng)，達(dá)到充分止血，在距組織1～2 mm產(chǎn)生“電灼”樣效果，可對(duì)組織進(jìn)行精確汽化切割，減少術(shù)后瘢痕形成，避免術(shù)后輸尿管口狹窄[9]；術(shù)中不需沖洗，避免稀釋性低鈉血癥及水中毒的發(fā)生；鈥激光能量及頻率易控制，無(wú)電流產(chǎn)生，不會(huì)造成閉孔神經(jīng)反射，能有效避免膀胱穿孔[10]等手術(shù)并發(fā)癥。本文實(shí)驗(yàn)組35例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率17.14%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；平均出血量為（11±1.3）mL，與對(duì)照組的（33±6.1）mL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；復(fù)發(fā)率為2.86%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為5.72%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。鈥激光對(duì)合并膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石的患者可一并治療，而且對(duì)生理干擾小、適用范圍廣，對(duì)安裝有心臟起搏器、基礎(chǔ)病多的患者均可使用[11]。

綜上所述，經(jīng)尿道鈥激光治療淺表性膀胱癌安全、有效，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，可廣泛應(yīng)用于臨床，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李寧忱，謝立平. 膀胱癌診斷指南[M]./那彥群，孫光. 中國(guó)泌尿外科疾病治療診斷指南[M]. 2009版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：16.

[2]Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al. Guidelines on TaT1（non—muscle invasive ） bladder cancer[J]. Eur Urol，2008，54（2）：303—314.

[3]盧玉東，田慧，趙玉忠，等. 膀胱癌的臨床病理學(xué)比較[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，7（21）：125.

[4]張金剛，孫光，劉曉強(qiáng)，等. 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌合并后尿道癌的電切治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，12（8）：76—78.

[5]Kuntz RM，Ahyai S，Lehrich K， et al. Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate：a randomized prospective trial in 200 patients[J]. J Urol，2009，172（3）：1216.

[6]劉孝東，楊宇如，盧一平，等. 非那雄胺減少TURP術(shù)中出血的機(jī)理研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2003，24（10）：694—696.

[7]肖峻，亓林，諸禹平，等. 經(jīng)尿道鈥激光切除膀胱腫瘤（附20例報(bào)告）[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（4）：10—13.

[8]姜濤，宋希雙，吳東軍，等. Hb：YAG激光治療膀胱腫瘤的臨床觀察[J]. 中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（13）：154—157.

[9]徐剛，梅述懷，肖尚文，等. 腔鏡下鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石136例體會(huì)[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009：14（4）：306—307.

[10]王誼林，龔?fù)溃w平宇. 經(jīng)尿道鈥激光治療多發(fā)性淺表性膀胱腫瘤[J]. 臨床泌尿外科雜志，2004，19（3）：181.

[11]張勇，杜傳軍，陳繼明，等. 輸尿管腎鏡鈥激光治療腎盂癌五例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志，2008，29（7）：353.

（收稿日期：2012—02—24）