國家發展戰略與公共衛生政策變遷

【摘要】我國國家發展戰略的轉軌從宏觀上指引著公共衛生政策體系前后相繼的變遷過程。“新醫改”提出“人人享有基本醫療衛生服務的目標”，契合了“包容性增長”戰略，代表著我國公共衛生政策的重大變遷。目前，我們仍需在包容性增長戰略的指引下深入探討新舊公共衛生政策范式轉換的各種機制問題和關鍵因素。

【關鍵詞】國家發展戰略轉軌包容性增長

自2009年3月17日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺以來，我國的“新醫改”進程拉開了帷幕?！靶箩t改”提出“人人享有基本醫療衛生服務的目標”，突出強調了從市場化向公益性的回歸，契合了我國的“包容性增長”戰略，代表著我國公共衛生政策的重大變遷。筆者將沿著歷史脈絡系統地分析梳理我國總體發展戰略的變化與公共衛生政策體系變遷的內在聯系及其作用機制。

國家發展戰略與公共衛生政策變遷的內在聯系

1949年以來我國先后采用過兩套比較成熟的公共衛生政策體系：一是建國初期的福利衛生政策體系，另一個是改革開放以來的產業衛生政策體系。2003年之后，“非典”等突發性事件和我國在公共衛生領域面臨的各種長期性問題，又推動了第三種嶄新的、以政府主導的、高覆蓋的公益衛生政策體系的誕生。國家發展戰略的轉軌從宏觀上指引著這三種公共衛生政策體系前后相繼的變遷過程。

趕超型發展戰略與福利衛生政策體系。新中國公共衛生政策的制定與當時的國家總體發展戰略緊密相關。自1840年以來，外強壓迫、民生潦倒和“東亞病夫”的恥辱，使得以毛澤東為代表的共產黨人決心推行國家主導的趕超型發展戰略，并選擇了計劃經濟體制。①這一時期的制度安排、資源配置體系和社會組織結構符合了公共衛生領域的公益性特點及其內在要求，統收統支的財政體制創造了獨具中國特色的公共衛生籌資和運營模式，政府得以向全體公民免費提供基本公共衛生服務。在新中國成立之初的30年中，我國用占世界2%的衛生總費用，解決了占四分之一世界人口的健康問題，在短期內建立了一個低水平、全覆蓋、福利型的公共衛生體系，保證了全體公眾享受到最基本、最公平的醫療服務，被世界銀行稱之為“以最少投入獲得最大健康收益”的“中國模式”。②

經濟增長型發展戰略與產業衛生政策體系。20世紀80年代，以鄧小平為核心的黨中央采取了市場化導向的經濟增長型發展戰略，但“以經濟建設為中心”逐漸轉化為各級政府對GDP增長速度的迷戀，在所有政策領域盲目推進市場化進程。③1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》明確了樹立以產業模式為標準，建立商業化、市場化的公共衛生服務制度的政策目標。分稅制改革之后形成的分級財政和衛生投入體制又將公共衛生事業的發展責任轉嫁給地方財政和公民個人。地方公共衛生投入嚴重不足，迫使各級政府同意公共衛生機構采取“以副補主”、縮減公益項目進行“創收”和放松公共衛生管制等一系列商業化、趨利化措施④，由此導致公共衛生事業發展緩慢、服務公平性下降、宏觀效率低下，并積聚了高度的公共衛生風險。因此，以市場化為導向的公共衛生政策在“總體上是不成功的”。

包容性增長戰略與公益衛生政策體系。2003年以來，“非典”等公共衛生突發事件和民眾“看病難、看病貴”等問題不斷揭示產業衛生政策的缺陷，以胡錦濤為核心的黨中央在一系列公共衛生危機應對中開始思考政策的調整問題?？茖W發展觀及以人為本的政策理念的提出與和諧社會發展遠景的重新規劃，都預示著國家發展戰略轉軌的再次到來。2009年11月，胡錦濤在亞太經濟合作組織會議上發表講話，首次提出“包容性增長”戰略，強調“讓經濟全球化和經濟發展成果惠及所有國家和地區、惠及所有人群”，并將其納入“十二五”發展規劃之中。在這一戰略指引下，新醫改方案重新回歸公共衛生的公益性，肯定了政府在公共衛生領域的主導地位，力求改變公共衛生領域過度商業化、市場化的傾向，重新體現公共衛生的公共產品屬性。中央政府加大財政投入，努力改變公共衛生機構的傳統籌資模式和補償機制，落實疾病控制和醫療救治工作經費，以確保公共衛生服務的有效開展。

國家發展戰略變化對公共衛生政策變遷的影響機制

目前，我國正處于新舊公共衛生政策體系變遷的過程之中。作為一種制度化的政策結構，舊的公共衛生政策體系有其獨特的自身利益及其分利團體，而傳統的政策意識和認知框架也將長期地存在于政治生活之中，進而導致路徑依賴。因此，我們仍需在包容性增長戰略的指引下深入探討新舊公共衛生政策范式轉換的各種機制問題和關鍵因素。

政治環境的結構性改變。國家發展戰略的確定意味著秩序的穩定，一旦外在的政治環境發生結構性變遷，國家發展戰略的調整就成為必然，作為其重要部分的公共衛生政策也會相應發生變動，這體現了國家作為制度最大供給者的力量。但是國家在政策調整中的地位并非是絕對的穩固的，國家也有其競爭者。例如世界衛生組織就在“非典”期間多次要求我國改進疫情統計和通報系統，迫使我國政府決策者進行政策調整。在極端情況下，戰爭、政變或者選舉導致一些國家的政府下臺，從而導致國家整體機構的崩潰和輪換，也會引起原有國家發展戰略的根本性變化。當然，在我國國家總體發展戰略的調整由黨中央主導，具有持續性和穩定性，這充分體現在建國之后公共衛生體系的歷次變遷過程中。

社會管理理念的更新。任何一種發展戰略都有與之相適應的社會管理理念。建國之初的“蘇聯模式”認為：“社會首先是一個完整的有機體，所以也就存在著一些一般的、同時也是整個社會系統所固有的管理規律”⑤。這成為我國趕超型發展戰略的觀念基礎。改革開放以來的經濟增長型戰略則以對市場和GDP增長的迷信作為該時期社會管理的核心價值，盲目以產業化推進公共衛生改革，導致我國公共衛生事業的嚴重倒退。黨的十六屆三中全會提出的科學發展觀將社會視為發展的第三極，這是我國社會管理理念的重大創新。之后的包容性增長戰略更是清晰表明：經濟增長與社會發展沒有必然聯系，二者具有各自的內涵、特征、目標、規律和衡量標準。總之，社會管理觀念的更新回應著國家發展戰略的調整，也推動了“新醫改”的誕生。

政策權威的轉移⑥。政治環境的變化和國家發展戰略的轉軌往往蘊涵著政策權威的變化。即便在穩定的政府結構中，總體發展戰略的調整也常常要通過政策權威的轉移來實現。政策權威的轉移總伴隨著不同領導特質、政治認知和政策風格的轉換，直接影響國家發展戰略的認知框架和核心目標。新政策權威的特殊統治地位又有助于其在政策議題的發起、動員和辯論階段取得優勢，降低政策變遷的成本，抵抗既得利益集團的壓力，從而保證公共政策變遷的順利實現。這正是我國政府推動新一輪醫改、從產業衛生政策向公益衛生政策轉變的內在推動力量。

危機事件的累積效應?！胺堑洹钡任C事件激發并驗證了原有衛生政策體系及其代表的國家發展戰略的失敗，但并非所有危機事件的效應都是同等的。例如2008年的三鹿奶粉事件，通過行政問責制懲處一批官員，重建了一系列檢測標準和食品檢疫制度。“非典”事件正好發生在新舊政策權威的交接期，這無疑極大地降低了政策變遷的成本，并集中引發了社會管理領域對國家發展戰略的深度質疑和挑戰。新的政策權威又通過政策議題的轉變、政策風格的變化和政策理念的變遷來標示自身存在的特征和價值。所以這一類發生在政策權威轉移過程中的危機性事件被稱之為“觸發性事件”。⑦

參政議政網絡的開放。公共衛生政策變遷的實質是公共利益在政策制定過程中得到了更鮮明的體現。公共利益的實現程度依賴于政策網絡的開放程度，而后者與國家發展戰略直接相關。“非典”等社會危機導致的嚴重猛烈的社會后果以及由此激發的非常規的政策制定方式，打破了固有的參政議政網絡，推動了政府、民眾、社會組織、媒體和國際社會等在政策網絡中的互動與學習過程。政府意識到危機的根本原因在于資源配置的不均等，而這必須從國家總體發展戰略的高度加以調整。當然，調整國家發展戰略，實現政治資源配置的均等化，歸根結底離不開民眾充分行使其政治權利。為此需要深化政治體制改革，使政治權力和公共權利真正回歸社會，這是保證制度創新持續進行、避免制度僵化的根本動因。

（作者單位：上海金融學院公共經濟管理學院；本文系復旦大學“985工程”公共管理與公共政策創新基地《轉型時期公共服務政策創新研究》的階段性研究成果）

注釋

①林毅夫，蔡昉，李舟：《中國的奇跡：發展戰略與經濟改革》，上海人民出版社，1994年，第58頁。

②葛延風：《中國醫改：問題·根源·出路》，北京：中國發展出版社，2007年，第81頁。

③張毅強：“大部制模式：中國行政體制改革對新公共管理運動的回應”，《公共行政與人力資源》，2009年第1期，第10～21頁。

④《國務院關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》，北京：人民出版社，1989年，第2頁。

⑤丁元竹：“社會管理觀念創新問題研究”，來源：中國經濟時報，2005年6月23日。

⑥Peter A. Hall, Policy Paradigms, Social Learning and the State: The Case of Economic Policy Making in Britain [J]. Comparative Politics, 1993, 25(3): 275-296

⑦白鋼，史衛民，陶黎寶華，岳經綸：《中國公共政策分析年報2004卷》，北京：中國社會科學出版社，2004年，第199～229頁。