模擬教學結合問題教學模式在醫學臨床教學中的應用

陳玉清 常亞杰

摘 要：對模擬教學結合問題教學教學模式在醫學教學中的應用效果調查與分析顯示：模擬教學結合問題教學的教學模式有助于培養學生學習的主動性、積極性和創造性，同時能訓練學生形成正確的臨床思維，最大程度地發揮學習的主觀能動性，明顯提高了學生臨床思維能力。通過考核，觀察組考試成績與傳統教學組對比有顯著提高。

關鍵詞：模擬教學模式；問題教學模式；醫學；臨床教學

臨床學習是醫學生向臨床醫生轉變的第一步，培養學生獨立思考、綜合應用各科理論知識分析、解決臨床問題的能力成為教學關鍵。因此，探求新的教學方式方法，提高臨床見習質量，是當前醫學教學工作中亟待解決的問題。廣東省某大學（下稱該大學）醫學教研組通過近幾年的臨床教學實踐，探索模擬式教學與問題式教學相結合的臨床教學方法，取得了良好的教學效果，并得到了學生的認可。

一、對象與方法

（一）研究對象

隨機抽取2011年醫學院進行醫學學習的臨床醫學系2007級本科生兩組，每組50人，分別作為觀察組和對照組，觀察組采用模擬教學結合問題教學的教學模式，對照組采用傳統臨床教學模式。兩組見習前均已系統地學習了醫學理論知識，教師、學時、教材及教學內容、見習時間均相同，兩組學生的基礎課程成績無統計學差異。

（二）教學方法

1. 觀察組：模擬教學結合問題教學教學模式

首先，鼓勵學生參與標準化病人的角色扮演，再結合學校已有的標準化病人，學生以小組為單位，每個學生輪流安排扮演“病人”與“醫生”角色，以情景劇形式模擬臨床首診情景，完成臨床典型病例的臨床問診。接著，充分利用學校的醫學模型，在模型上進行體檢，通過專科體查（如雙合診、骨盆測量）對學生進行醫學臨床基本手法規范訓練，規范化培養學生的臨床基本技能。隨后，要求學生在規定時間內完成病例書寫及診斷。由“病人”評改“醫生”的病例書寫。

再次，老師以每個病例的某一常見或典型癥狀或體征為問題，安排學生以小組形式根據已有的課本知識，充分利用圖書館資源，查閱參考書籍、網絡醫學信息資料。然后，在老師引導下以該問題為中心，以病例討論形式對上一節課涉及病例開展第一次討論，由學生討論初步診斷和處理方式。隨后教師再提供該患者的進一步檢查結果，安排學生先小組內討論，再小組間討論，進一步明確診斷和治療方案。教師總結討論，總結時均先由學生代表先發言，其他學生可作補充，甚至展開辯論；帶教教師根據回答的具體情況引導啟發學生思考、分析、討論問題，針對學生回答問題存在的不足，進行總結。最后接受同病種真實病人見習教學，并進行相關臨床手術操作視頻學習。

電視視頻、多媒體動畫或腔鏡手術現場視頻見習深化學生對醫學典型病例的臨床處理方案及手術方式的理解，以激發學生對該學科的興趣。如使用多媒體動畫制作把胎頭通過產道時的銜接、下降、俯屈等各個動作形象地展現出來。再如，充分利用該大學附屬醫院的婦科腔鏡資源，現場轉播婦科腔鏡手術操作過程，不僅使學生對盆腔解剖等有了直觀印象，而且對婦科的最新微創技術手術基本操作等有了初步了解等。

2. 對照組：傳統臨床教學模式

采用傳統臨床教學模式，教師通過傳統教學方式完成基礎理論課的內容，帶學生看病人，帶領學生詢問病史、進行體格檢查、查閱病歷、總結病例特點、提出診斷及治療方案，從而完成臨床教學。

二、教學效果評價

（一）學生滿意度評價

通過問卷調查方式對學生對教學方法的綜合滿意度進行調查，并鼓勵其提出不足及需改進之處。

（二）學生學習效果評價

相關內容臨床學習結束時，學生獨立床邊采集病史、書寫完整病例1份，完成病例分析及相關臨床操作1例。從病例書寫（占總評成績的20%）、理論考核（占總評成績的30%）、操作考核（占總評成績的30%）、門診考核（占總評成績的20%）四個方面綜合考核評估學生的臨床綜合能力。

三、統計學分析

應用spss13.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗，考核學生成績采用獨立樣本的秩和檢驗。

四、結果

觀察組46名學生對教學模式表示滿意，滿意率為92%；對照組38名學生對教學模式滿意，滿意率為76%；P<0.05，差異有統計學意義。

學生學習效果評估中觀察組病歷書寫、理論考核、操作考核均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（詳見表1）。

五、討論

（一）當前醫學臨床教學面臨的巨大困難和壓力

近年來，我國醫學教育為適應社會需求，招生規模迅速擴大，以往見習帶教以4-6人為一組，而現在基本上為8-10人，甚至有12人一組，2000年后在該大學附屬醫院臨床同步實習的醫學生均在 200人以上。如此多的學生增加了臨床帶教的難度，因此很難保證每個學生都能接觸到病人，也較難尋找大量的典型病例示教，明顯降低了臨床教學的質量和效果。同時，臨床醫學學習的一個很重要的部分就是臨床思維的訓練。傳統的醫學教育多數停留在“教”上，使學生習慣灌輸式被動教育，缺乏主動學習的積極性，缺乏思考和分析，只會一味的死記知識點，不會靈活應用，以致學生進入臨床工作后感覺所學知識與實際實踐脫軌。而醫學教育者不單要簡單的灌注醫學理論，更重要的是要教會學生如何與患者溝通，獲得更完整、真實的醫學資料和如何根據患者提供的信息去橫向聯系，縱向思維，通過周密的思考、仔細的分析、推理，最后得出正確的診斷，即溝通能力和臨床思維能力培養。

以上目前客觀存在的醫學臨床教學面臨的問題對醫學人才培養的影響不可低估。如何結合學科特點、專業特點，培養具有扎實的基本功、一定的創新能力、良好的職業態度和行為的醫學人才，是現代醫學教育面臨的一個重要課題。[1]

（二）模擬式教學與問題式教學模式的應用進展

模擬醫學教育模式是目前國際醫學教育界正在推行的一種全新教育模式。模擬醫學教育，是從課堂到臨床實際的橋梁，能使學生有獨立思考和診斷的機會并實地檢驗診斷的正確性，不會對患者造成任何傷害，既有真實感又不受時間限制。[2]通過標準化病人（simulate patients，SP病人)、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結合，讓學生體會到臨床工作中的真實診療環境，通過與病人溝通爭取病人的合作，提高人際交流的能力，并通過典型病例診治場景模仿，逐漸培養其臨床綜合診斷思維能力。結合臨床操作模型的應用，學生可以利用模型反復進行各種臨床操作技能的訓練，不用擔心有暴露病人的危險，也不用擔心因操作不當帶來的嚴重后果，從而更好地掌握操作技能。國內外相關研究報道[3][4]，其在臨床醫學教育上的應用有利于解決患者隱私與醫學院教學之間的矛盾，有效地規避涉及醫學道德倫理方面的問題；能夠在一定程度上緩解臨床教學資源不足的矛盾，可以克服臨床問診教學資源不足的矛盾，使每一個學生都有機會接觸到臨床常見病例、典型病例及一些易誤診的特殊病例并進行訓練和考核，同時提高了評估結果的可靠性。

問題式學習模式（Problem-basedlearning，PBL）以學生為主體，倡導以學生的主動學習為主，從根本上發掘培養學生的自導學習和終身學習的能力，著重于培養學生主動學習的能力，已成為目前醫學教育改革的一個主要發展趨勢。[5]在解決問題的課堂教學中,學生的思維空間得到拓寬，由基礎理論學習的縱向思維逐漸向臨床實踐的橫向思維轉變，使學生在綜合運用知識、經驗、方法解決問題的過程中培養學習的主動性、積極性和創造性。同時，這種教學方法能訓練學生形成正確的臨床思維習慣。在教學內容方面，問題式教學弱化學科界限，主張跨學科知識的學習和應用，其往往不是單一學科內容的教學，更不是簡單的來自教科書的對問題的闡述和總結。在教學過程方面，給予學生大量時間去查找資料、提出問題、相互討論、形成結論、評價反思，并且這是一個往復循環過程，直到問題得到圓滿解決。在教學評價方面，問題式教學采取診斷性評價、形成性評價、總結性評價貫穿教學始終，注重組內評價、組間評價、教師評價的有機結合，形成一個開放性的綜合評價體系。該教學模式有助于培養學生學習的主動性、積極性和創造性，同時能訓練學生形成正確的臨床思維觀點。

（三）模擬教學結合問題教學模式教學成果

該大學從2006年開始建立標準化病人庫，醫學教研室以國家統編教材《醫學學》第六版的內容為基礎，按照教學大綱需要掌握的內容，挑選出醫學常見疾病，以臨床癥狀或體征為學習病例的問題起點，結合大量鑒別診斷信息編寫了典型病案，并應用標準化病人完成了該大學臨床醫學系實習醫師資格考試、畢業考試等考核。在模擬教學過程中以典型問題為主線，使其穿插在整個教學中，鼓勵學生自主的提出問題，解決問題，充分激發學生自主學習能力，培養他們解決實際問題的能力。

2009－2011年該大學的醫學臨床教學中全面實施該教學模式，受到醫學生歡迎，臨床教學氣氛明顯活躍。本組研究中92%的學生對該教學模式表示滿意，同學反饋該教學模式有利于激發學習醫學的興趣，最大程度地發揮學習的主觀能動性，明顯提高了和病人的溝通能力及問診的條理性，增強了今后接觸真實病人的信心，同時培養臨床思維能力，有利于提高學生發現問題、分析問題、解決問題的能力。學生滿意度與對照組比較差異有統計學意義。通過學生考核，觀察組考試成績與傳統教學組對比有顯著提高，取得了良好的教學效果。

由此可見，模擬和問題式教學相結合應用于醫學見習教學，有利于提高教學質量和學生的綜合素質，有利于培養出與社會發展、國際競爭環境相適應的醫學人才。

模擬教學結合問題教學模式的教學方法開展尚處于起步階段，如何將兩種教學模式有機、合理的結合應用，從而促進醫學臨床教學的進展，尚有待進一步的研究和探索。

參考文獻：

[1]王海江.臨床醫學專業教學改革芻議[J].高教探索，1998（2）：61－67.

[2]萬學紅，孫靜.現代醫學模擬教學[M].北京：北京大學醫學出版社，2006：11-28.

[3]Errich ettiAM, Gimpel J R, Boulet JR. State of the art in standardized patient programs：A survey of osteopathic medical schools[J]. Medical Education ,2002, 102(11): 627 - 631.

[4]陳敏玲,王子蓮,王瓊等.醫學問診標準化病人的培訓及臨床教學應用[J].西北醫學教育,2009,17(2):375–376．

[5]McParlandM，NobleLM，LivingstonG.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].MedEduc，2004，38（11）：859-867.

（責任編輯 于小艷）