急性肺損傷的診斷與治療

關鍵詞 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥 多器官功能不全/多器官功能衰竭 診斷 治療

急性肺損傷(ALI)是現代危重醫學一大難題，極易發展為急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，進而誘發多器官功能衰竭(MOF)。近年來，采用現代科學技術，從分子生物學的角度對其發病機制進行深入的研究，取得了顯著的成績。但該病在臨床上高死亡率仍居高不下，現就該病的診斷及治療進行總結。

ALI的流行病學

我國尚無有關ALI患者發病率及死亡率的報道。美國每年約有150000～200000人發病［1］。最新隨機調查表明，急性肺損傷患者死亡率高達35%～40%，其中28天內死亡率25%～30%［2］。

病 因

急性肺損傷的病因復雜，根據之病因素的性質大致可分為化學因素、物理因素、全身病理過程及某些治療因素等。

發病機制

肺泡-毛細血管通透性增加：引起毛細血管通透性增高的機制是直接或間接損傷肺泡-毛細血管膜，使肺毛細血管對水和蛋白質的通透性增加，但確切機制仍未闡明。

炎癥反應和抗炎癥反應的失衡：目前認為過度的、失控的炎癥反應(SIRS)是導致急性肺損傷的根本原因。中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)是引起ALI炎癥級聯反應的最終效應因子［3］，Zemans RL等認為選擇性的阻斷中性粒細胞的級聯反應將可能成為治療急性肺損傷的有效途徑［4］。感染、創傷時機體在釋放促炎癥介質的同時還能釋放大量的抗炎癥介質，從而引起機體免疫功能的降低，即代償性抗炎反應綜合癥(CARS)。SIRS是CARS的對立面，二者保持平衡，可以維持內環境的穩態，一旦失衡則破壞內環境的穩態，引起肺損傷。

肺循環和支氣管循環的變化：ALI時肺內存在微循環障礙的各種表現，如肺血管舒縮功能的異常、肺循環高凝狀態、肺內微血栓形成等，構成頑固性低氧血癥的病理生理基礎。急性肺損傷時支氣管循環血量顯著增加，在肺水腫的形成中具有重要的作用。

臨床表現

癥狀體征：急性肺損傷早期主要是呼吸頻率加快，最快可達50～60次/分，肺部無異常體征。隨著病情發展，患者氣促逐漸加重，出現呼吸窘迫，臨床可見“三凹征”；病情繼續發展，出現換氣功能障礙，晚期可以出現肺實變的體征。

影像學表現：①X線表現：早期X線表現可以正常，晚期主要表現為雙肺滲出性影像學改變。②CT表現：早期即可有較特異的改變，主要表現為：多發性片狀高密度陰影、毛玻璃樣密度影、小葉間隔增厚；晚期可以出現肺纖維化樣改變。③放射性核素技術：放射性核素技術可以準確的測定急性肺損傷時肺血流的重新分布，較X線及CT更為敏感，但在基層醫院目前尚難以普及。

診 斷

有關急性肺損傷的診斷在某些方面還存在爭議，我國于2000年頒布的診斷標準如下：①急性起病，呼吸頻數或呼吸窘迫；②低氧血癥，PaO2/FiO2≤300mmHg；③胸片顯示雙肺浸潤影；④肺毛細血管楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性因素；⑤應具有發病的高危因素。ARDS診斷標準為：低氧血癥，PaO2/FIO2≤200mmHg，其它診斷同ALI［5］。國內學者還根據我國高原地區的發病特點，提出高海拔地區診斷標準［6］，即ALI：PaO2/FIO2≤200mmHg，ARDS：PaO2/FIO2≤150mmHg。

治 療

控制感染：不論是原發還是繼發因素，感染在急性肺損傷中起重要作用。因此，抗感染治療是急性肺損傷治療的關鍵環節。

機械通氣：機械通氣是急性肺損傷時非常重要的治療措施，能夠為其他的綜合治療贏得時間。呼吸末正壓通氣(PEEP)模式在機械通氣治療ALI過程中效果明顯，被大多數臨床醫生認同。最佳PEEP的選擇應以既能達到最大限度的肺復張，最大的氧合狀態，不影響心排血量及誘發肺損傷為基本原則。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長患者的存活時間，為臨床綜合治療贏得寶貴時間。

抗氧化治療：林菁艷等研究認為［7］，NADPH氧化酶在宿主防御反應、炎癥反應、細胞間信號轉導、血管平滑肌增生、內皮細胞損傷等方面均起到關鍵性作用。常用的NADPH氧化酶抑制劑有奈必洛爾、斯伐他汀等。

腎上腺糖皮質激素的應用：糖皮質激素是磷酸二酯酶A2和一氧化氮合成酶的天然抑制劑，能減少前列腺素類物質、血小板活化因子(PLA)和一氧化氮等生成。糖皮質激素還能抑制肺纖維化和黏附分子的表達，協同IL-1受體拮抗劑，抗炎癥細胞因子(如IL-4、IL-10、IL-13)以達到控制機體防御反應的作用。

抗NE治療：ONO-5046是一種對中性粒細胞彈性蛋白酶具有高度專一性的全身性強烈抑制劑，能夠減輕內毒素、佛波酯、油酸和再灌注引起的各種動物的ALI/ARDS癥狀及降低模型動物的死亡率［8］。

山莨菪堿(654-2)的應用：654-2對ALI的作用機制：①654-2可以解除小血管的痙攣，降低肺微血管阻力及毛細血管通透性，改善V/Q比值，減輕微循環障礙引起的肺損傷。②654-2具有細胞保護作用，減少酶及炎癥介質對組織和細胞的損害。③654-2具有抗炎作用，間接抑制NF-KB活性進而發揮抗炎作用。

表面活性物質替代治療：Douglas等研究發現表面活性物質可明顯降低患者死亡率［9］。

中醫中藥治療：張金明等研究證實中藥制劑對ALI/ARDS有確切可見的療效［10］，但其主要作用環節尚未十分清楚，其藥理基礎及作用機制值得進一步深入研究。

其他治療：如基因治療，細胞因子治療，血液凈化、抗凝治療等治療措施，大多還處于實驗或前期臨床試驗階段，今后，他們必將為急性肺損傷的治療提供新的途徑。

總之，只有對急性肺損傷作出及時正確的的診斷，采取有效的治療措施，才能及時的剪斷急性肺損傷的一系列級聯反應，有效的控制病情，提高臨床治愈率。

參考文獻

1 高冬娜，張彧.急性肺損傷研究進展.中國急救醫學，2008，28(1):72-76.

2 Gordon R.Cetennial review acute respiratory distress syndrome a historical perspective［J］.Respir Crit Care Med，2005，172:798-806.

3 聶曉紅，周向東.蛋白酶抑制劑對肺炎性損傷的保護作用［J］.臨床肺科雜志，2004，9:665-667.

4 Zemans RL，Colgan SP，Downey GP.Trans-Epithelial Migration of Neutrophils:Mechanisms and Implications for Acute Lung Injury.Am J Respir Cell Mol Biol，2008:31.

5 Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-Europe-an ConsensusConference onARDS.Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination［J］.Crit CareMed，1994，149(1):818-824.

6 王祥瑞，杭南燕.急性肺損傷-基礎與臨床.北京:中國協和醫科大學出版社，2005:81.

7 林菁艷，閔蘇.NADPH氧化酶與肺損傷的研究進展.中國急救醫學，2005，25(3):206-207.

8 HagioT，Matsumoto S，Nakao S，et al.Sivelestat，a specific neutrophil elastase inhibitor，prevented phorbolmyristate acetate-induced acute lung injury in conscious rabbits［J］.Pulmonary Pharmacology Therapeutics，2005，18:285-290.

9 DouglasF，W illson，Neal J，et al.Effect of exogenous surfactant(calfactant) in pediatric acute lung injury［J］.JAMA，2005，293:470-476.

10張金明，薛濤.急性肺損傷的中藥治療進展.遼寧中醫雜志，2007，34(5):696-69.