孤立性真菌性蝶竇炎15例治療體會

孤立性真菌性蝶竇炎發(fā)病率較低，也沒有特異的癥狀，在早期較容易誤診及漏診，2008～2010年收治孤立性真菌性蝶竇炎患者15例，進行分析，以探討該病的診治。

資料與方法

本組患者15例，男9例，女6例；年齡35～64歲，平均46歲；病程30天～1年。以頭痛為主訴的10例，頭痛部位無特異性，可為額部、枕部、雙側顳部、眼球后疼痛，也可位于眶周、項部，疼痛以脹痛為主，輕重不一，沒有固定的時間規(guī)律。有3例有回吸性血涕，有2例有視力減退、復視。15例中鼻塞較輕，涕較少，有5例有少許痰。鼻內鏡檢查：觀察蝶篩隱窩口及中鼻道后端、嗅溝或鼻咽部。只有5例見蝶篩隱窩口處黏膜水腫及有少許分泌物，其余均未見異常。全部病例均行CT檢查均提示受累蝶竇內軟組織影，中央可見點狀、不規(guī)則細條狀或云絮狀高密度鈣化影，或融合成團塊狀，未見有骨質破壞。

治療方法：全部病例均在局麻下行鼻內鏡蝶竇開放術，先用2%利多卡因加腎上腺素作鼻腔黏膜表麻及收縮3次，每次約5分鐘，在中鼻甲前端、下半部分及后端、蝶篩隱窩、鼻中隔后上部用1%利多卡因+0.1%腎上腺素行局部浸潤麻醉。將中鼻甲下半部分及后端剪除，充分顯露蝶師隱窩，并在此處找到蝶竇開口，向鼻中隔側及下方擴大蝶竇口，將病灶清除干凈，并用生理鹽水沖洗干凈竇腔，術后術腔用凡士林紗條填塞24～48小時。

結 果

15例病理結果均為曲霉菌感染，隨訪6～12個月，全部病例頭痛癥狀緩解，有1例復視消、視力沒有恢復。鼻內鏡檢查所有病例竇腔上皮化良好，沒有膿性分泌物及鈣化物。所有病例無腦脊液鼻漏、大出血及視力障礙。

討 論

孤立性蝶竇疾病是指原發(fā)于蝶竇并局限于蝶竇內的病變，沒有侵犯周圍的毗鄰結構，其發(fā)病率占鼻竇病變的1.0%～2.7%［1］。可見發(fā)病率較少，不引起患者及醫(yī)師的重視，這是被容易誤診的原因之一。蝶竇的解剖位置較深，與中顱窩接近，周圍還有頸內動脈、海綿竇、視神經(jīng)等，可見蝶竇的毗鄰器官較多，故發(fā)病時癥狀沒有特異性，蝶竇開口較高引流多不暢，鼻腔內分泌物較少，鼻塞也輕，這讓患者忽視了鼻竇炎，而因為頭痛先到神經(jīng)內科就診的多，內科醫(yī)師多以偏頭痛或眶上神經(jīng)痛治療，因治療效果不好而轉到耳鼻喉科來就診。耳鼻喉科的醫(yī)師也易漏診，因為鼻塞輕及膿涕少，作鼻內鏡檢查多沒有明顯的病變。眼科醫(yī)師因患者有視力障礙及復視，懷疑鼻咽癌請耳鼻喉科醫(yī)師會診的多。

孤立性非侵襲真菌性蝶竇炎雖然缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但其CT掃描具有一定的特點［2］。孤立性非侵襲性真菌蝶竇炎CT中表現(xiàn)多為單側病變，蝶竇內出現(xiàn)密度不均勻軟組織陰影，伴有點狀或小片狀鈣化影，多為竇腔中央散在分布，竇壁黏膜稍增厚，未見骨質破壞［3］。對于經(jīng)常訴頭脹痛、位置不確定的，要作鼻竇CT檢查。CT檢查及結合鼻內鏡檢查，可排除鼻咽癌、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤。單側蝶竇發(fā)病的除了腫瘤之外大部分都是真菌感染，所以當CT片上見到這種情況時就要考慮到真菌性鼻竇炎。本組15例中CT均提示為單側蝶竇發(fā)病，對側蝶竇及其他鼻竇均無病變。

非侵襲性真菌性鼻竇炎現(xiàn)在公認的治療方法是鼻內鏡手術治療，并結合術后一定時間內的鼻內鏡下復查及術腔沖洗［4］。鼻內鏡是一種微創(chuàng)手術，術中定位準、操作簡便、損傷小、出血少、病灶清除干凈，所以術后恢復快等優(yōu)點。術后不必要全身應用抗真菌藥，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，也避免了全身應用抗真菌藥引起不良反應。術前要認真閱讀CT片了解病變的范圍及周圍組織器官，做到心中有數(shù)，減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。術中要將中鼻甲的下半部分及后端剪除，這樣可以更好地顯露蝶竇前壁，較容易找到蝶竇開口，提供了更好的視野及操作空間，也利于術后蝶竇口通氣引流，術后如開口受阻塞，也較方便清理及擴大。擴大蝶竇口時要靠近鼻中隔側并向下方擴大，外側有頸內動脈及海綿竇等，不要損傷它們，以防大出血影響手術及危及患者的生命。在蝶竇前壁與下壁交界處有蝶腭動脈，也要注意保護好。清理竇腔內病變組織時要輕柔，保護好竇腔內黏膜，以免傷及周圍的大血管壁，頂壁和后壁要輕刮，防止破入顱內引腦脊液漏及顱內感染。術后要囑患者定期隨訪、清理，術后頭1個月每周復查1次，以后1個月復查1次，保持竇口開放及引流通暢，上皮化良好，隨訪1年以上。

綜上所述，對真菌性蝶竇炎要提高認識，對不明原因的頭痛、回吸性血痰，要及早行鼻竇CT檢查，及時診斷，及早行鼻內鏡手術。鼻內鏡手術為一微創(chuàng)手術，治療真菌性蝶竇炎簡便、易行、經(jīng)濟、有效。

參考文獻

1 李慶忠，王榮光.蝶竇疾病的分類［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2002，37(2):156-157.

2 胡建道，廖建春，金國榮.孤立性真菌性蝶竇炎的影像學特征與鼻內鏡手術治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(11):513-514.

3 葉飛，馬永忠.孤立性非侵襲性霉菌蝶竇炎26例診治分析［J］.廣東醫(yī)學院學報，2011，29(2):168-138.

4 Lanza D C，Dhong H J，Tantilipikorn P.Fungus and chronicrhinosinusitis:from bench to clinical understanding［J］.AnnOtol Rhinol Laryngol Suppl，2006，196:27-34.