鼠藥中毒誤診為青春期功血的臨床分析3例

摘 要 目的：探討3例鼠藥中毒誤診為青春期功血的原因、臨床特點及其診斷，提出避免誤診的方法。方法：總結分析收治3例鼠藥中毒誤診為青春期功血病例。結果：1例患者轉科治療后治愈，2例鼠藥中毒患者轉院治療，后期隨訪2例均死亡。結論：患者隱瞞病史、未重視服藥史、盡早治療，醫生沒有仔細詢問病史、未作詳細的全身檢查及相關的輔助檢查是鼠藥中毒誤診為青春期功血的主要原因。應重視服藥仔細追問病史，根據陰道流血及全身癥狀的性質和特點認真收集資料，進行全面綜合分析、動態觀察、完善三級查房及會診制度使診斷準確、從而訂出合理可行的治療方案，避免誤診。

關鍵詞 誤診 青春期功血 臨床分析

以溴敵隆為代表的第二代長效抗凝血滅鼠劑，是我國國家愛國衛生運動委員會推薦的滅鼠劑之一。在臨床工作中遇到某些病例與急性鼠藥中毒明顯不同，這類患者具有突出的出血傾向，并且以陰道流血為主要癥狀，因隱瞞病史與青春期功血在鑒別診斷上有一定困難，現將近3年收治的3例鼠藥中毒誤診為青春期功血的原因分析如下。

資料與方法

2008年1月～2011年1月鼠藥中毒誤診為青春期功血的患者3例，年齡14～17歲，平均15.7歲，3例均未婚(1例有性生活史)。

例1：患者，17歲。月經周期延長、量增多7天，于2008年5月3日入院，既往月經規律，15(3～5/28)，量中等，無痛經史。LMP：2008年3月28日，自覺頭暈、乏力，無腹痛。否認血友病家族遺傳史，無長期服用抗凝藥史。體檢示：T 36.4℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 95/60mm/Hg，神志清，精神差，重度貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結不腫大，心肺未聞及明顯異常，肝脾不腫大，血常規檢查示：全血細胞減少；B超示子宮附件無明顯異常。入院診斷為功能性子宮出血、中度貧血。入院后給于雌激素、止血三聯、支持、抗感染治療，療效不佳，于入院后第2天出現鼻出血、牙齦出血及靜脈穿刺處大片淤血，反復追問病史，其母代訴2周前因家庭矛盾，患者服用滅鼠藥，因未出現明顯自覺癥狀，自以為藥物失效，未做任何檢查及處理。遂轉上級醫院治療，后期隨訪因伴發腦出血死亡。

例2：患者，16歲。因月經量增多10天，于2010年9月13日入院。既往月經規律，14(3～5/28)，量中等，無痛經史，LMP：2010年8月7日。否認血友病家族遺傳史，無長期服用抗凝藥史?；颊哂?0天前月經提前來潮后持續不盡，陰道流血較多，自覺頭暈、乏力，無腹痛。當地診所診斷為青春期功血，予以雌孕激素聯合治療，無明顯好轉，并出現輕微鼻出血、牙齦出血，腹痛，遂以“青春期功血、中度貧血”收入院。查體：貧血貌，神志清，手臂靜脈穿刺處可見大片瘀斑，淺表淋巴結不腫大，咽部無充血，心肺無異常，肝脾肋下未及，腹壓痛(+)，移動性濁音弱陽性。WBC 6.13×109/L，Hb 69g/L，Plt 32×109/L，凝血功能檢查PT 42～47秒，aPTT 114～117秒，纖維蛋白原(Fbg)255.5mg/dl?？紤]可能為凝血功能障礙，反復追問病史，患者自訴2周前因與男友發生爭執，服用溴鼠隆1瓶，因無明顯自覺癥狀，未告知他人及進行任何處理；遂轉入內科治療，好轉后自動出院，后期隨訪患者在家中突然昏迷死亡。

例3：患者，14歲。因月經紊亂，經量多半月入院，患者于半年前初潮，月經不規律14(3～10/20～40)，量較多，有痛經史。LMP：2010年1月31日，無明確停經史，此次月經量多、持續時間長，伴頭暈、乏力，惡心、困乏等不適，無腹痛。門診診斷為青春期功血、貧血(中度)，予以支持、雌孕激素聯合治療，無明顯好轉，以青春期功血，中度貧血收入院。入院查牙齦及鼻出血，全身分布散在出血點，并出現血尿、黑便，追問病史患者既往無出血病史，否認血友病家族遺傳史，無長期服用抗凝藥史，于入院前1周住宿處曾投放過新型滅鼠藥。查aPTT及PT均明顯延長，血小板280×109/L。疑診為“新型抗凝血滅鼠劑中毒”并給予維生素K1 50mg/日，第2天復查aPTT及PT均明顯縮短，轉科治療，全部恢復正常后出院。

結 果

1例患者轉科治療，治愈出院。2例鼠藥中毒患者因就診時間晚、病情較嚴重轉院治療，后期隨訪1例死于腦出血，1例好轉后自動出院，在家中突然昏迷死亡。

討 論

青春期下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節尚未成熟，大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷，FSH呈持續低水平，無促排卵LH高峰形成，導致卵巢不能排卵，可導致子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗而發生雌激素突破出血，而內、外生殖器無明顯器質性病變，無妊娠合并癥或全身出血性疾病，臨床最常見的癥狀是子宮不規則出血，特點為月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定，甚至大量出血。

溴敵隆屬4-羥羥基香豆素類第二代抗凝血滅鼠劑，其化學結構與維生素K相類似，當其進入機體后，競爭性抑制維生素K1，影響凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟內合成，從而影響凝血活酶和凝血酶的形成，使凝血時間和凝血酶原時間延長；并可損傷毛細血管致使血管通透性增強，導致內臟及皮下出血，嚴重可致死［1］。溴敵隆潛伏期比較長，大多于食后第3～7天才開始出現癥狀，并有蓄積作用，且持續作用時間長［2］。以上3例患者因未出現典型的鼠藥中毒癥狀，主要臨床表現為陰道不規則流血，故易誤診為青春期功血。

綜上所述，為避免將內科疾病誤診為青春期功血，應注意以下幾點：①對于急性出血，無基礎疾病，既往無出血和家族病史并有凝血機制異常的患者，一定要警惕藥物(如華法林)和抗凝血滅鼠藥中毒的可能，同時重點詢問流行病史和藥物、毒物接觸史，并送檢毒物，包括殘余食物、胃內容物、血和尿等。②青春期少女因思想偏激、容易沖動，一定要多加關心，仔細詢問家人近期有無情緒異常，及可能的毒物接觸史。③家長妥善保管和放置鼠藥，投放鼠藥時，要做好宣傳，使家庭每位成員都能知曉，一旦誤服，要及時到醫院就醫。④維生素K1是治療這類中毒的特效藥物，要及時加用。但維生素K在體內交換率很快，每小時約交換全身貯藏池的40%，在血循環內的生物半存期呈雙相，相應為25分鐘和190分鐘［3］，故補充維生素K的治療時間要足夠長，一般60天以上［4］。⑤作為接診醫生一定要全面著手，進行全面綜合分析、動態觀察除陰道流血以外的全身出血情況，盡早明確診斷及治療。⑥完善三級查房制度及請相關科室會診，使診斷準確、治療及時。

參考文獻

1 范圣瑾，李麗敏，周晉，等.抗凝血滅鼠劑中毒導致出血的24例臨床分析［J］.臨床血液學雜志，2007，3(20):152.

2 董天義，閻丙申.三種新抗凝血劑毒餌防制家棲鼠實驗室效果評價［J］.醫學動物防治，2004，6(20):333.

3 江明性.新編實用藥物學［M］.北京:北京科學技術出版社，2000:757-758.

4 范圣瑾，李麗敏，周晉，等.抗凝血滅鼠劑中毒導致出血的24例臨床分析［J］.臨床血液學雜志，2007，3(20):152-154.