AIDS/TB雙重感染82例臨床治療分析

[摘要] 目的 觀察HAART（高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒）聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核和左氧氟沙星治療AIDS/TB（艾滋病合并肺結(jié)核）雙重感染患者的療效。方法 回顧我院2008年11月1日～2011年12月30日期間診治的AIDS/TB雙重感染患者82例。 結(jié)果 在接受HAART后3個月后，與常規(guī)抗結(jié)核組比較，常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組和常規(guī)抗艾組絕大部分患者CD4+T細(xì)胞計數(shù)均顯著上升，并且常規(guī)抗艾組比常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組和常規(guī)抗結(jié)核組明顯增高（P﹤0.01）。 結(jié)論 HAART聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核和左氧氟沙星治療艾滋病合并肺結(jié)核，療效確切，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 艾滋病；肺結(jié)核；高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒；左氧氟沙星

[中圖分類號] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）27—0042—03

Clinical treatment analysis of 82 cases AIDS/TB double infection

SU Haiping QIN Suxian LU Cuiyun

Department of Infectious Diseases，Hechi City People's Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 547000，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of the HAART combined with conventional chemotherapy treatment and leofloxacin for AIDS/TB double infected patients. Methods To review our hospital AIDS/TB treatment for the double infection patients 82 cases. Results After accepting HAART for 3 months， the double resistance group and the group epidemic most patients CD4+ T cell count rise significantly， and epidemic group was higher than double resistance group（P﹤0.01）. Conclusion The ideal treatment method is HAART joint leofloxacin and conventional chemotherapy treatment.

[Key words] AIDS； Tuberculosis； Highly active antiretroviral therapy； Leofloxacin

艾滋病（AIDS）患者最常見的機(jī)會性感染是結(jié)核病（TB），10%～40%AIDS患者所合并的機(jī)會性感染為結(jié)核病。AIDS/TB雙重感染，兩病相互促進(jìn)，進(jìn)一步促使病變逐漸惡化，AIDS/TB雙重感染患者的病死率比無感染TB的AIDS患者及單純結(jié)核病患者高得多[1，2]。本研究觀察AIDS/TB雙重感染患者的臨床表現(xiàn)，分析影響AIDS/TB患者發(fā)生免疫重建炎癥綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）因素，本院2008年11月1日～2011年12月30日期間診治82例AIDS/TB雙重感染患者，其中41例采用HAART聯(lián)合左氧氟沙星和常規(guī)抗結(jié)核治療，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月1日～2011年12月30日期間我院診治82例AIDS/TB雙重感染患者，其中男64例，女18例，年齡30～65歲。AIDS/TB雙重感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ELISA檢測HIV—1抗體陽性并通過WB法確認(rèn)；②在入院治療前的30 d內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μL；③AIDS合并肺結(jié)核或肺外結(jié)核：肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷分別依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》、病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查；④入院治療前均無接受HAART和抗結(jié)核治療。

82例患者均出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，高熱（39℃以上）為主，明顯消瘦52例，易出現(xiàn)皮疹、皮膚潰爛31例，咳嗽、咳痰30例，胸悶、呼吸急促37例，3例臉部出現(xiàn)青霉菌感染。

將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組和常規(guī)抗結(jié)核組，每組41例，再選擇同期無合并結(jié)核的AIDS患者41例作為常規(guī)抗艾組，三組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 藥物

異煙肼注射液（天津金耀氨基酸有限公司，批號0912232），利福平注射液（沈陽雙鼎制藥有限公司，批號11080201），鹽酸乙胺丁醇片（廣州市香雪制藥股份有限公司，批號11071201），吡嗪酰胺片（廣東三才石岐制藥有限公司，批號2011001），左氧氟沙星片（哈藥集團(tuán)三精制藥諾捷有限責(zé)任公司，批號100162），齊多夫定片（廣東東陽光藥業(yè)有限公司，批號1010009），拉米夫定膠囊（珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，批號20100804），司他夫定膠囊（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號10051303），依非韋倫片（杭州康泰藥業(yè)有限公司，批號20100314）。

1.3 治療方案

常規(guī)抗結(jié)核組：采用常規(guī)的抗結(jié)核方案，2HRZE/4HR（H：異煙肼，R：利福平，Z：乙胺丁醇，E：吡嗪酰胺），療程6個月，患者均在監(jiān)督下規(guī)律服藥規(guī)律用藥。常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組：在常規(guī)抗結(jié)核組的基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星。兩組患者在抗結(jié)核2～8周后盡快進(jìn)行HAART方案，即D4T+3TC +EFV/AZT+3TC+EFV（AZT：齊多夫定，3TC：拉米夫定，D4T：司他夫定，EFV：依非韋倫），可以減少藥物間的相互作用。

常規(guī)抗艾組：行常規(guī)HAART。

1.4觀察指標(biāo)

①檢查痰菌；②X線檢查：治療前、中、后每兩個月拍胸片，可疑空洞可攝CT片，依《肺結(jié)核化學(xué)療法》所制定的標(biāo)準(zhǔn)判定；③治療期間每月查肝、腎功能和尿常規(guī)；④觀察和記錄所有患者HAART前后采用流式細(xì)胞儀檢測法測得CD4+T細(xì)胞的計數(shù)和臨床癥狀；⑤HAART啟動后不久患者CD4+T細(xì)胞計數(shù)增加，出現(xiàn)的不典型感染，或是已得到控制的感染反常加重，或者發(fā)生其他炎性反應(yīng)（已排除抗病毒藥物的毒性反應(yīng)），這種現(xiàn)象診斷為IRIS。據(jù)此計算IRIS發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件分析，以中位數(shù)（M）表示非正態(tài)分布的計量資料，采用秩和檢驗比較兩樣本均數(shù)；以率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗比較兩樣本率，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況

治療后不同時間患者痰菌陰轉(zhuǎn)率雙抗組明顯高于抗結(jié)核組（P < 0.01）。見表1。

表1 常規(guī)抗結(jié)核組和常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況[n（%）]

注：與常規(guī)抗結(jié)核組比較，P < 0.01

2.2 兩組患者病灶的吸收情況

兩組患者X線病灶顯效率（全部吸收）及病灶有效率（全吸+顯吸）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

表2 常規(guī)抗結(jié)核組和常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組患者病灶的吸收情況

注：與常規(guī)抗結(jié)核組比較，P < 0.01

2.3 兩組患者滿療程時空洞變化的情況

兩組患者X線空洞有效率（閉合+縮小）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

表3 常規(guī)抗結(jié)核組和常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組患者滿療程時空洞變化的情況

注：與常規(guī)抗結(jié)核組比較，P < 0.01

2.4 三組患者經(jīng)HAART后CD4+T細(xì)胞計數(shù)情況

常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組基線和HAART 3個月后CD4+T細(xì)胞計數(shù)分別為M 50個/μL和M101個/μL，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）；常規(guī)抗艾組的基線和HAART 3個月后CD4+T細(xì)胞計數(shù)分別為M 51個/μL和M 170個/μL，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）；常規(guī)抗結(jié)核組的基線和HAART 3個月后CD4+T細(xì)胞計數(shù)分別為M 49個/μL和M 90個/μL，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。經(jīng)HAART 3個月后，常規(guī)抗結(jié)核組和常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組的CD4+T細(xì)胞計數(shù)的上升幅度比常規(guī)抗艾組低得多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）；常規(guī)抗結(jié)核組和常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組的CD4+T細(xì)胞計數(shù)的上升幅度之間的差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（u = —0.415，P > 0.05）。見表4。

2.5 三組患者出現(xiàn)IRIS情況

常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組IRIS發(fā)生時間在HAART后22～92 d，平均75 d。常規(guī)抗結(jié)核組發(fā)生時間在HAART后24～100 d，平均78 d。常規(guī)抗艾組發(fā)生時間在HAART后27～105 d，平均80 d。常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組和常規(guī)抗結(jié)核組IRIS的發(fā)生率分別為51.22%和43.90%比常規(guī)抗艾組的21.95%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；常規(guī)抗結(jié)核組和常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組IRIS的發(fā)生率之間的差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.44，P > 0.05）。見表5。

3討論

在常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，聯(lián)合具有良好的抗結(jié)核作用的左氧氟沙星，具有較好的臨床療效。這是因為左氧氟沙星不但可以作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，繼而抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄[1]，還對巨噬細(xì)胞內(nèi)、外的結(jié)核菌有很好的殺菌和抑制作用。常規(guī)抗艾抗結(jié)核聯(lián)合左氧氟沙星組滿療程時，痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)92.68%，取得滿意的療效。進(jìn)一步驗證左氧氟沙星具有良好的抗菌活性，不良反應(yīng)相對較小，與相關(guān)文獻(xiàn)報道療效一致[2]，適用于長期給藥，與目前常用抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性，存在一定的協(xié)同作用。AIDS/TB雙重感染患者，兩病能相互促進(jìn)和影響，使得病情惡化[3]，HIV病毒入侵機(jī)體，會破壞和減少CD4+T細(xì)胞，從而增加CD8+T細(xì)胞[4，5]，引起機(jī)體免疫平衡紊亂，出現(xiàn)免疫缺陷。

在本研究中，抗艾組存在21.95%的IRIS發(fā)生率，與文獻(xiàn)報道較為相符；但是AIDS/TB雙重感染患者擁有高達(dá)51.22%的IRIS發(fā)生率。本研究中AIDS患者所合并的機(jī)會性感染以青霉病、結(jié)核病、肺部感染多見，并且患者出現(xiàn)IRIS多表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肺部感染、巨細(xì)胞病毒及青霉病感染，可能由于本地域位于亞熱帶地區(qū)，氣溫較高而導(dǎo)致，與目前的研究結(jié)果不盡相同。當(dāng)前，仍沒有明確的IRIS發(fā)病機(jī)制，可能因為經(jīng)過HAART后，體內(nèi)CD4+T細(xì)胞數(shù)量增加，使得患者免疫體系獲得重建。

肺結(jié)核合并HIV感染的抗結(jié)核治療方案與單純肺結(jié)核一樣時療效較差，其原因有：①全身情況不良；②耐藥性增加；③藥性不良反應(yīng)較多。而單純增加常規(guī)抗結(jié)核藥的劑量時，不僅增加藥物的毒副作用，而且患者依從性降低。

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（收稿日期：2012—07—11）