老年慢性心力衰竭患者甲狀腺功能異常的變化規律

3 熊寶福1

1江西省撫州市第一人民醫院老年科，江西撫州 344000；2江西省金溪縣第三醫院內科，江西金溪 344800；

3江西省中醫藥高等?？茖W校附屬醫院內科，江西撫州 344000

[摘要] 目的 探討老年慢性心力衰竭（CHF）患者甲狀腺功能異常的變化規律。 方法 對100例CHF患者抽取晨間肘靜脈血，用放射免疫法測定FT3、FT4及TSH。 結果 老年人CHF甲狀腺功能異常患病率39.56%（36/91），甲狀腺功能減退（下文中簡稱：甲減）15.38%（14/91），亞臨床甲減24.18%（22/91）；且甲狀腺功能異?；疾÷逝c心衰病程呈正相關（P < 0.001），與心功能程度呈負相關。 結論 對CHF患者常規進行甲狀腺功能檢測很有必要，可提高甲減性心臟病及CHF合并甲狀腺功能異常的正確診斷。CHF合并甲減患者在常規抗心衰治療基礎上補充甲狀腺素治療可以改善心功能。

[關鍵詞] 慢性心力衰竭；甲狀腺功能減退；亞臨床甲減

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）27—0156—03

The variation of abnormal thyroid function in elderly patients with chronic heart failure

YU Yaoming1 XUN Yi2 LI Lan3 XIONG Baofu1

1. Department of Geriatrics，the First People's Hospital of Fuzhou City in Jiangxi Province，Fuzhou 344000，China；2. Department of Internal Medicine，the Third Hospital of Jinxi County in Jiangxi Province，Jinxi 344800，China；3. Department of Internal Medicine，the Affiliated Hospital of Jiangxi Traditional Chinese Medicine College，Fuzhou 344000，China

[Abstract] Objective To investigate the variation of abnormal thyroid function in elderly patients with chronic heart failure（CHF）. Methods FT3、FT4 and TSH were detected by radioimmunoassay from 100 patients with CHF in the morning. Results The prevalence of abnormal thyroid function in elderly patients with chronic heart failure（CHF）was 39.56%（36/91）， the prevalence of hypothyroidism in that patients was 15.38%（14/91）and the prevalence of subclinical hypothyroidism in that patients was 24.18%（22/91）. Furthermore， the correlation between the prevalence of abnormal thyroid function and the duration of heart failure was positive（P < 0.001）， while the correlation between the prevalence of abnormal thyroid function and degree of cardiac function was negative. Conclusion It is necessary to do thyroid function examination in patients with chronic heart failure（CHF）. It could improve the correct diagnosis of hypothyroidism heart disease and the chronic heart failure combined with abnormal thyroid function. Thyroxine in addition to the conventional treatments may improve the heart function in the patients with chronic heart failure（CHF） and hypothyroidism.

[Key words] Chronic heart failure；Hypothyroidism；Subclinical hypothyroidism

心臟是甲狀腺激素重要的靶器官，其通過核內、核外作用直接影響心臟收縮力、節律及外周血管的阻力，體內甲狀腺激素水平減低引起心肌原纖維黏液水腫、心肌細胞間質黏多糖、黏蛋白沉積致甲減性心臟病為人熟知[1，2]，CHF甲狀腺功能異常近年為臨床關注。為探討CHF甲狀腺功能改變規律，本研究檢測100例60歲以上CHF患者甲狀腺功能，對14例合并甲減患者在常規抗心衰治療基礎上加用甲狀腺素，自身對照觀察臨床療效，以對臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2009年1月我院住院和門診確診的老年慢性心力衰竭（CHF）患者100例，平均年齡（64.4±7.68）歲，男57例，女43例。根據臨床癥狀、體征、體表心電圖、二維超聲心電圖、X線胸片等資料，綜合分析診斷CHF。NYHA心功能分級：Ⅳ23例、Ⅲ50例、Ⅱ27例。病因：冠心病25例，高心病24例，風心病15例，擴張型心肌?。〝U心）15例，肺心病10例，甲狀腺功能減退性心臟病9例，貧血性心臟病（貧心）2例。心衰病程>5 a 27例，3～5 a 28例，1～3 a 30例，<1 a 15例，平均3.22 a。臨床體征肺底部濕性啰音、水腫、頸靜脈怒張100例，心包積液28例，腹水55例，胸水42例，肝腫大72例，X線胸片心影呈普大型40例，左心房大20例，左心室大32例。心電圖心律失常改變：心房纖顫45例，其中緩慢房顫10例，室內傳導阻滯14例（完全性右束支傳導阻滯5例、完全右并左前分支傳導阻滯5例、完全左束支傳導阻滯3例、完全左并左前分支傳導阻滯1例）。同時取40例同齡老年健康人作為對照組進行相關指標檢測。

1.2 方法

清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，用天津九鼎醫學生物工程有限公司提供的碘[125I]游離甲狀腺（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、人促甲狀腺（TSH）放射免疫分析藥盒，用FJ—2003PSΓ射線免疫計數器（西安核儀器廠出產）進行FT4、FT3、TSH測定。甲狀腺功能異常判斷的檢測結果（表1）。

表1 甲狀腺功能異常判斷的檢測結果（x±s）

1.3 CHF合并甲減患者的甲狀腺素治療

本組CHF合并甲減14例在常規抗心衰治療基礎上加用甲狀腺素片治療，起始劑量 20 mg/d，每5～7 d遞增20 mg/d，當心功能改善Ⅰ級或出現甲狀腺素過量反應作為第一次復查甲狀腺功能時間，以后每30 d復查甲狀腺功能，當FT3達正常值，TSH有下降趨勢視為甲狀腺功能趨于好轉，此時甲狀腺素用量為維持量，維持治療，使TSH穩定<10 μIU/mL。隨訪由專人在本院心內專科門診進行，隨訪對象為CHF合并甲減患者14例，隨訪內容：評估心功能、甲狀腺素劑量及調整、藥物副作用、復查甲狀腺功能。

1.4 隨訪

對本組患者進行為期9個月～6年2個月的隨訪，平均隨訪時間為3年5個月。隨訪方式采用門診隨訪，并對患者的甲狀腺功能進行檢查。本組臨床研究的有效隨訪例數為76例。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析?；颊咧委熐昂笾委熜Ч容^采用χ2檢驗，并對老年慢性心力衰竭與甲狀腺功能的相關性采用線性擬合，檢驗水準設定為a=0.05，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺功能異?；疾÷?/p>

100例中已排除藥物性甲狀腺功能異常，剔除已診斷為甲減性心臟病9例，在91例CHF患者中甲狀腺功能異常36例（39.56%），其中甲減14例（15.38%），亞臨床甲減22例（24.18%）。對照組患者出現甲減2例，亞甲減3例。

2.2 甲狀腺功能異常與心衰病程關系

見表2。心衰病程越長，甲狀腺功能異?；疾÷试礁?，甲減患者越多。

2.3 甲狀腺功能異常與心功能關系

心衰程度越重、甲狀腺功能異常患病率越高，甲減患病率越高，本組心功能Ⅳ級合并甲減9例（9/18），心功能Ⅲ級合并甲減4例（4/46），心功能Ⅱ級合并甲減1例（1/27）。

2.4 甲狀腺功能異常與病因關系

本組病例以擴心心衰并發甲狀腺功能異常為多（10/15），其中甲減7例（7/15）；冠心并發甲狀腺功能異常較其次11例（11/25），其中甲減7例（7/25）。

2.5 甲狀腺功能異常與臨床體征

CHF合并甲狀腺功能異常臨床以漿膜腔積液發生為多，尤其有心包積液提示診斷意義，本組心包積液19例（剔除甲減心有心包積液9例），CHF合并甲狀腺功能異常患者心包積液8例（8/36）、緩慢房顫14例（14/36），其他心率緩慢的心率失常5例（5/36）。

2.6 隨訪結果

本組隨訪CHF合并甲減患者共14例，隨訪時間最長者5a 3例，最短3個月1例，平均2.5 a，隨訪期間心功能穩定于Ⅱ級4例，Ⅰ級1例，Ⅱ～Ⅲ級4例，生活自理，3例隨訪期間死亡（1例死于頑固性心衰并腎功能衰竭，1例并發大面積腦梗塞，1例肝癌）。2例分別于隨訪2 a與4 a后失訪。初次加用甲狀腺素治療心功能改善一般時間為7～14 d，平均9.4 d，隨訪期間水腫癥狀改善及維持最為明顯，利尿劑用量減少，間隔時間延長；隨訪期間有2例再次入院治療3次（2次為心臟因素入院，1次為腎功能不全入院）。甲狀腺素片用量（40～180） mg/d（其中只有1例患者用到最高劑量），平均60 mg/d，治療期間初期有4例出現上腹部不適、惡心等消化道癥狀，繼續治療后癥狀消失。

3討論

Tohei 、史衛明[1，2]研究發現，對于健康老年人群而言，其T4水平無明顯變化而其T3有明顯的降低，其研究指出T3水平僅為中青年人群的50%。Hashemipour[3]對TSH與年齡的相關因素研究指出，隨著年齡的增加，機體對TSH的降解作用降低，從而導致老年人的TSH增加。但在本組臨床研究中，TSH水平較文獻報道水平高，我們認為其主要由于本組臨床患者中亞臨床甲減患者人數較多，導致本研究患者的TSH整體水平上升，從而使患者的甲狀腺功能異常比例較文獻報道高。

本研究中，患者出現甲狀腺異常患病率39.56%（36/91），其中甲減15.38%（14/91），亞臨床甲減24.18%（22/91），其比例明顯高于正常老年患者組的12.50%（5/40）（P < 0.05）。我們通過對其原因分析認為，由于本組患者有慢性充血性心力衰竭，致其繼發慢性心功能不全，使患者的心搏出量下降，機體組織器官血流灌注障礙，嚴重影響患者甲狀腺的相關合成與分泌。通過對本研究的相關數據進行線性擬合研究發現，甲狀腺功能異常與患者的心衰程度及病程有明顯的相關性（P < 0.01）。所以在慢性充血性心衰患者出現甲減時，其心肌收縮力降低，從而導致外周血管阻力增加，心肌順應性下降，嚴重影響患者的心肌收縮及舒張功能，從而影響機體脂肪代謝、糖代謝，更重要的是嚴重影響心肌對能量的攝取及利用，構成惡性循環，進一步加重患者的心力衰竭。

有學者指出自身免疫調節功能異常是擴張型心肌病發病的主要原因之一。Zengi[4]對甲減、亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體的相關研究表明，抗過氧化物酶抗體陽性程度與TSH增高水平明顯相關。本研究發現，擴張型心臟病合并甲狀腺功能異?；疾÷?6.67%（10/15），其中甲減46.67%（7/15）。故我們認為自身免疫異常在其發病中的重要作用。對本組患者的相關隨訪發現，對CHF合并甲減患者行抗心衰聯合甲狀腺素治療可以明顯提高其療效，改善患者的心功能及甲狀腺功能，甲減在CHF患者的相關表現是可逆的，當甲狀腺功能得到改善后，其心功能有較好的改善并可維持較長時間，提示通過對CHF患者行甲狀腺素治療可以提高其CHF的療效，從而表明甲狀腺在CHF演變過程中發揮較大作用。

現階段對老年CHF合并甲減患者的臨床誤診漏診率高[5]，我們通過對相關文獻[6]研究發現，其主要原因是臨床醫生及患者偏重CHF威脅生命的嚴重癥狀及體征，而對非特異性的怕冷、聲音低嘶、頑固難治的水腫、漿膜腔積液等癥狀體征的病理生理變化忽視。通過對CHF患者常規進行甲狀腺功能檢測很有必要，尤其對多漿膜腔積液、不能用心衰解釋的難治性水腫、除外藥物因素影響、與心衰病情不相稱的緩慢心率失常及緩慢心室率房顫者，及時進行甲狀腺功能檢查，可提高對甲減性心臟病及CHF合并甲狀腺功能異常的正確診斷。

綜上所述，對CHF 老年患者行T3， T4 ，TSH水平的檢查，可以更好地有助于提高對CHF患者治療以及預后的相關因素的判斷，并對其采用合理的治療手段進行治療，提高其治療效果，改善患者治療后的生活質量。故我們提出對于T3低的患者應適當給予其甲狀腺激素進行治療以更好地改善其病情。

[參考文獻]

[1] Tohei A，Umezu M，Kanai T，et al. Pituitary—adrenal functions in a hereditary hypothyroid （rdw） rat[J]. Exp Anim.？2010，59（1）： 95—98.

[2] 史衛明，田才林，趙金龍. 甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關性以及小劑量甲狀腺素的干預作用[J]. 心腦血管病防治，2010，10（5）：333—335.

[3] Hashemipour M，Dehkordi EH，Hovsepian S，et al. Outcome of congenitally hypothyroid screening program in isfahan：iran from prevention to treatment[J]. Int J Prev Med，2010，1（2）：92—97.

[4] Zengi A，Karadeniz M，Demirpolat G，et al. Hypothyroid Hashimoto's thyroiditis with scintigraphic and color flow doppler sonography features mimicking a hot nodule[J]. Intern Med，2009，48（4）：231—234.

[5] 劉澤，吳軍，張源源，等. 小劑量甲狀腺素治療老年難治性心衰合并正常甲狀腺病態綜合征[J]. 南方醫科大學學報，2009，29（9）：1848—1850.

[6] 張以昆，韓景波. 安心顆粒治療慢性心力衰竭及對甲狀腺激素水平的影響[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（12）：1436—1438.

（收稿日期：2012—07—06）