仰斜半截石位腔內泌尿技術治療尿路多發性結石

[摘要] 目的 探討仰斜半截石位腔內泌尿技術治療尿路多發性結石的安全性、可行性及有效性。 方法 回顧性分析我院收治的32例尿路多發性結石患者在仰斜半截石位下采用腔內泌尿技術Ⅰ期的治療過程，并與采用傳統的體外震波碎石治療的32例患者進行比較。 結果 采用仰斜半截石位腔內泌尿技術治療組患者平均手術時間、平均HCG下降值、碎石成功率及結石清除率均優于體外震波碎石組（P < 0.05）。兩組均未出現嚴重并發癥。 結論 仰斜半截石位腔內泌尿技術治療尿路多發性結石是一種安全、高效、可行的治療方法。

[關鍵詞] 仰斜半截石位；腔內泌尿技術；尿路多發性結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）27—0142—02

Endourological technique in treatment of multiple urinary calculus in oblique half lithotomy position

CHEN Zhiguo LIAO Chengming YU Jian HU Dong ZHANG Peng

Department of Urology，Zhaohe Hospital of Liling City in Hunan Province，Liling 412200，China

[Abstract] Objective To investigate the safety， feasibility and validity of endourological treatment of multiple urinary calculus in oblique half lithotomy position. Methods All 32 patients with multiple urinary calculus who were in hospital were performed endourological treatment in Ⅰstage in oblique half lithotomy position，and the clinical data were analyzed retrospectively. The results were compared with 32 controls who were adopted extracorporeal shock wave. Results There were significant difference in mean operation time，average level of HCG， the success rate of fragmentation and total stone clearance rate between endourological treatment in Ⅰstage in oblique half lithotomy position group and control group （P < 0.05）.Both groups no severe complications happen. Conclusion Endourological treatment of multiple urinary calculus in oblique half lithotomy position is a safe，efficient and feasible treatment method.

[Key words] Oblique half lithotomy position；Endourological technique；Multiple urinary calculus

目前腔內泌尿技術微創治療泌尿系結石的主要方法有輸尿管鏡取石（URL）和經皮腎鏡取石術（PCNL），各種腎、輸尿管上段結石是經皮腎鏡的適應證，輸尿管中下段及下尿路結石是輸尿管鏡的適應證，這兩種治療方法在手術體位上均有各自的要求[1]。對臨床上需外科手術處理的尿路多發性結石，為了達到手術目的，往往需要聯合利用腔內泌尿技術治療，選擇一種能同時滿足腔內泌尿技術的手術體位一直是我們探索的問題，以往國內也有類似的報道[2]。2009年8月～2011年12月我院在仰斜半截石位下利用PCNL順行及URL逆行治療32例尿路多發性結石患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年8月～2011年12月收治的尿路多發性結石患者32例，年齡21～68歲，平均（38±3.0）歲；男20例，女12例；其中膀胱結石合并一側腎結石5例，一側輸尿管整段多發性結石4例，一側輸尿管內多發性結石合并同側腎結石5例，一側輸尿管上段結石合并膀胱結石5例，一側腎輸尿管合并膀胱多發性結石2例，一側輸尿管上段結石合并對側輸尿管下段結石11例；所有患者均行血、尿常規檢查和生化功能檢查、B超、KUB及IVP檢查，21例行CT檢查；根據KUB所測結石大小，腎結石平均體積為2.6 cm3，輸尿管結石平均體積為1.2 cm3，膀胱結石平均體積為2.8 cm3。7例合并慢性肺氣腫，8例合并膿腎，5例術前曾行ESWL，所有病例均有不同程度的腎積水。選取同期入院的32例尿路多發性結石患者為對照組，其中男18例，女14例；年齡23～68歲，平均年齡（37±3.2）歲。兩組患者經年齡、性別、結石位置、大小及合并癥等比較差異無統計學意義，具可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 采用連硬外麻醉，患者患側平手術床邊緣平仰臥，用特制的三角形外高內低坡度約為25°的墊子平患側腋后線墊高腰脅臀部，健側腰脅臀部固定防滑動移位，肩部后仰，同側的手臂可懸掛在頸部上方的手術床支架上，健側下肢腿高、彎曲擺截石位，患側下肢適當放低伸直并內旋外展，呈半仰斜臥位。會陰部及手術側腰脅部同時消毒鋪巾。①URL手術組：先進鏡，輸尿管鏡直視下鈥激光處理尿道及膀胱內的結石，后退鏡，尿道常規留置F10#橡膠導尿管引流，再次進鏡入膀胱，找到輸尿管口后，在F3#輸尿管導管引導下進鏡，發現結石后輸尿管鏡下鈥激光粉碎結石，利用輸尿管鏡鏡體自身通道直接向腎盂內沖水制作人工腎積水，配合PCNL組建立通道。如合并對側輸尿管中下段結石，輸尿管鏡下碎石后，內留置F5#雙J管引流。②PCNL手術組：采用B超定位，根據術前影像學資料（X線、CT）顯示結石分布的情況及位置設計穿刺通道（所選擇的穿刺腎盞應能最大限度地取盡結石，一般選用11～12肋與肩胛線交匯偏后，至腋后線之間的區域，以穿刺后組腎盞的穹隆部為最好）。在B超引導下穿刺腎盞，進入腎集合系統后拔出針芯，見有尿液流出后內置入斑馬導絲并固定，尖刀片緊貼穿刺針切開皮膚約6～8 mm，退出針鞘，用筋膜擴張器沿導絲依次擴張到F16或F18，留置可剝離工作鞘，形成經皮腎通道。經鞘置入F8/9.8輸尿管硬鏡，找到腎結石后用鈥激光將結石擊碎，碎石夾出體外或隨灌注液通過工作鞘沖出體外，順行插入斑馬導絲，經導絲置入雙J管，腎臟造瘺口留置F14#造瘺管，尿道留置F18#導尿管引流尿液。術后給予抗炎、補液等支持對癥治療，第3天常規復查血常規、電解質及KUB ，有1例mPCNL術后有殘石，第5天在局麻下予以二期取石成功。術后2～3 d拔除導尿管。術后5～7 d復查無殘石常規拔除腎造瘺管。術后3～4周拔除雙J管。

1.2.2 對照組 采用傳統的體外震波碎石法，對于多個部位的尿路結石需分期、分部位地逐個處理。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的平均手術時間、平均HCG下降值、碎石成功率、結石清除率及并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示，率比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均手術時間、平均HCG下降值、碎石成功率及結石清除率比較

觀察組平均手術時間、平均HCG下降值、碎石成功率及結石清除率均優于對照組（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組平均手術時間、平均HCG下降值、碎石成功率及結石清除率比較

2.2 兩組并發癥比較

兩組均未出現胸膜、腹腔臟器及重要血管損傷等嚴重并發癥。觀察組中2例（其中1例為膿腎）術后第1天出現畏寒發熱，給予敏感抗生素、退熱等支持對癥治療后第2天緩解，所有手術術后高熱發生率為6.2%（2/32），術前合并膿腎者高熱發生率為12.5%（1/8）。隨訪2～4個月，所有病例腎積水均有不同程度的恢復。對照組中2例術后出現高熱、寒顫，采取抗炎及對癥治療后好轉。兩組并發癥的發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

結石是泌尿系一種常見病，可單個或多個停留在腎、輸尿管、膀胱及尿道任何一個或多個部位。對于多部位的結石，體外震波碎石、開放手術及腹腔鏡手術均需分期分部位處理。從腎臟到尿道是一個完整的腔道，所以腔內鏡技術是目前處理尿路多發性結石的主要方法。PCNL及URL是腔內鏡技術的重要組成部分，上、下尿路結石均是其適應證。但是URL的手術體位有截石位、側臥位等，而PCNL的手術體位有俯臥位、側臥位、斜臥位及仰臥位等[3—5]。因為各自體位的不同，所以我們結合PCNL及URL各自體位要求及特點，采用仰斜半截石體位可同時滿足兩種手術的體位要求，采用PCNL順行與URL逆行同步處理尿路多發性結石。本研究結果顯示，采用仰斜半截石位腔內泌尿技術的患者平均手術時間、平均HCG下降值、碎石成功率及結石清除率均優于體外震波碎石組（P < 0.05）；兩組并發癥的發生率比較差異無統計學意義。

采用仰斜半截石位下PCNL（順行）及URL（逆行）治療尿路多發性結石具有如下優勢：①節省手術時間：無論何種體位行PCNL，常需先于截石位行逆行插管放置輸尿管導管，或合并輸尿管結石者需截石位先處理輸尿管結石，然后術中從截石位改為其他體位行PCNL，需重新消毒，增加手術時間，仰斜半截石位可同時滿足PCNL及URL的體位要求，不需術中變換體位，明顯減少手術時間。②創傷小、出血少：李遜等在國內率先提出微造瘺的MPCNL，使損傷和出血兩個重要的并發癥大為降低。③增加手術麻醉安全系數：仰斜位術中不需改變體位，可以避免胸腹部受壓，對呼吸和循環系統的影響不大；相對俯臥位而言，利于術中麻醉師觀察患者的生命體征變化及特殊危重情況的搶救；仰斜位中患側下肢放低升直且內旋外展，腰脅及臀部墊高，肩部后仰，拉直輸尿管，輸尿管鏡前端大多可進入腎盂，邊利用鏡體自身通道沖水制造“人工腎積水”，邊直視下監測經皮腎穿刺及擴張，避免穿刺及擴張過深損傷對側腎實質。④結石清除率高：仰斜25°時，腎臟后組腎盞位于水平面略超低，加快結石從鞘中排出[5，6]；術中將經皮腎通道的鞘管貼緊并對準腎盂出口，下方輸尿管鏡碎石的同時，碎小的結石向上可直接通過鞘沖出體外，加快碎石速度，減少腎內殘石；如遇到輸尿管支架管放置困難或腎內有碎石進入輸尿管內的情況，可及時通過逆行與順行結合的方法取盡結石。⑤痛苦輕：不需逆行插管人工腎積水，尿道留置導尿管時不需同時留置輸尿管導管，可減少尿道刺激，減輕術后尿道不適感；術中不需改變體位，可減少麻醉中因搬動體位而引起血壓降低所致患者惡心嘔吐等不適發生[7]。

綜上，仰斜半截石位腔內泌尿技術治療尿路多發性結石是一種安全、高效、可行的治療方法，具有出血少、損傷小、恢復快、痛苦輕等優點，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012—04—26）