非潛水性下肢骨梗死的影像學診斷

[摘要] 目的 探討骨梗死的影像學表現特征，提高影像學診斷水平。 方法 回顧性分析經臨床隨訪和病理證實的8例骨梗死患者的DR、CT及MRI影像學資料，將骨梗死分為急性期、亞急性期和慢性期，并與病理相對照。 結果 骨梗死急性期DR、CT掃描僅表現為局部的骨質疏松，MR T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，STIR呈不均勻斑片高信號；亞急性期骨梗死DR及CT表現為蟲噬樣骨質破壞及斑點狀硬化，MR T1WI中央呈等或稍低信號，T2WI中央為等或高信號，邊緣呈典型的地圖樣改變；慢性期DR及CT表現為髄腔內不規則蜿蜒狀硬化斑塊，伴結節狀低密度區。 結論 MRI是診斷急性期骨梗死最有價值檢查方法，能夠發現早期病變，DR、CT對亞急性期和慢性期骨梗死病變有幫助，并可見特征性的影像表現。

[關鍵詞] 非潛水性；骨梗死；數字化X線攝影；斷層掃描；磁共振成像

[中圖分類號] R455 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）27—0099—03

Non diver bone infarction diagnostic imaging

SHEN Changshan1 LIU Bo1 DU Xunsong2

1.Department of Radiology， Tianchang City People's Hospital in Anhui Province， Tianchang 239300， China； 2.Department of Radiology， Anhui Provincial Youyi Hospital， Hefei 230011， China

[Abstract] Objective To explore the imaging features of bone infarction and improve imaging diagnostic accuracy. Methods The imaging data of 8 cases bone infarction with DR， CT and MRI were retrospectively analyzed， proved by clinical manifestation and surgical pathology. The lisions were classified into acute， subacute and chronic stages. The imaging findings were compared with pathological results. Results Partial osteoporsion could be seen on DR and CT in the acute phase， which as iso—low signal on MR T1WI and iso—high signal on MR T2WI， showed high signal on MR STIR. In the subacute stage， the bone infarction was characterize by punctate sclerosis and bone destruction like insect bite， iso—low signal on MR T1WI and high signal on MR T2WI were visibled， the margin of the lisions shown rugged and rough low signal band on MR STIR. In the chronic stage， DR and CT showed irregular，map—shaped sclerotic rim in the bone marrow. Conclusion MRI is the best wy to examine and detect the acute bone infarction， DR and CTl has the imaging features in the chronic stage.

[Key words] Non diver； Bone infarction； Digital radiography； Tomography； Magnetic resonance imaging

骨梗死臨床比較少見，病因隱蔽，急性期X線、CT檢查表現無特異性，較易誤診或漏診，大部分患者到了慢性期X線出現典型骨化才得以診斷。MR對急性期骨梗死具有較高的敏感性，明顯提高了骨梗死的發現率。為提高骨梗死的正確診斷率，使患者得到及時、有效的治療，本文收集經臨床隨訪和病理證實的8例骨梗死患者的DR、CT及MRI資料，進行回顧性分析和總結，闡述骨梗死的各期影像學表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集安徽省天長市人民醫院與安徽省立友誼醫院2004年3月～2012年4月經臨床隨訪和手術病理證實的骨梗死8例。男3例，女5例，最大年齡76歲，最小35歲，平均約58歲，8例攝DR片，5例CT掃描，6例MR檢查，病變累及14個骨骼，發生于雙側股骨下段4例，雙側股骨下段和脛骨上端2例，單發股骨下段1例，單側脛骨上段1例。按發病時間劃分：1例發病1個月內，5例在1個月～1年內，2例在1年以上。

臨床表現：雙側膝部疼痛6例，2例單側膝部或小腿疼痛；3例長期應用激素，2例酗酒，飲酒史均超過20年，平均每日飲酒量超過400 mL；1例有外傷史；2例病因不明，全部病例均無潛水作業史。

1.2 檢查方法

X線機為菲利浦雙板DR數字成像系統。CT機為菲利浦8排螺旋CT，層厚4 mm，層距3 mm，矩陣512×512，骨窗1 500～3 000 Hu，窗位300～700 Hu。MR檢查是菲利浦0.23T開放型磁共振成像設備，表面線圈，所用序列T1WIT SE（TR500 TE10），T2WIT SE（TR5000 TE90）和STIR脂肪抑制，采用軸位、冠狀位和矢狀位成像。

1.3 骨梗死分期

根據骨梗死發病時間和影像學表現，將骨梗死分為急性期：發病時間≤1個月；亞急性期：1個月～1年內；慢性期：1年以上。

1.4 圖像分析

由2位高年資放射科醫師對影像進行回顧性分析。重點觀察：①病灶的形態和邊界；②病灶的部位；③密度或信號是否均勻；④有無骨質疏松；⑤骨質破壞、骨質硬化的特點。

2 結果

2.1 X線和CT表現

1例急性期病例中，顯示股骨遠端骨質疏松（圖1）；5例亞急性期病例中，顯示股骨遠端和/或脛骨近端蟲噬樣骨質破壞并髓腔內不規則性硬化斑塊影（圖3）；1例慢性期病例表現為雙側股骨下段和脛骨上段髓腔內廣泛蜿蜒狀硬化斑塊，向骨干延伸呈花邊狀，伴結節狀低密度區（圖5、6）。

2.2 MR掃描

急性期，梗死區T1WI呈條片狀等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，STIR呈不均勻條片高信號，髕上囊積液（圖2）；亞急性期，梗死中央區T1WI呈斑片狀低信號，T2WI呈稍高信號，STIR呈不均勻高信號，邊緣為迂曲蜿蜒、邊界清晰低信號帶（圖4）。

3 討論

3.1 骨梗死病因和發病部位

骨梗死是骨干及干骺端血供中斷所致的骨髓腔及骨質的壞死，病因復雜，最常見于潛水作業人員，故以往稱之為潛水減壓病。但除了潛水減壓引起本病外，還有許多其他因素也可導致骨梗死。統稱為非潛水性骨梗死。包括長期、大量應用激素和免疫抑制劑、酗酒、胰腺炎和外傷等。骨梗死好發于四肢長骨干骺端及骨干，通常為多發且對稱，少數單發[1]。由于四肢長管狀骨的骨髓腔內的營養血管細小，分支稀少，脂肪組織豐富，激素、免疫抑制劑、酗酒、胰腺炎和外傷均可導致骨髓內血管栓塞，引起缺血壞死[2，3]。

3.2 骨梗死病理改變

分為細胞壞死階段和骨修復階段，骨髓造血組織對缺氧非常敏感，最早是骨髓細胞成分死亡（6～12 h），以后是骨細胞、破骨細胞及骨母細胞死亡（12～48 h），骨髓脂肪細胞死亡相對較晚（2～5 d），以后進入骨修復階段，包括血管再生、肉芽組織生成、死骨吸收、新生骨形成。

3.3 骨梗死X線和CT表現

骨梗死急性期，骨細胞處于壞死階段，但骨小梁結構尚存，沒有骨組織大體結構的改變，DR和CT僅表現為骨質疏松，無特異性。亞急性期，DR和CT可見蟲噬樣骨質破壞及斑點狀骨質硬化影，代表壞死骨小梁的吸收、新生骨的形成；慢性期骨梗死，壞死組織被肉芽組織和纖維組織替代而發生纖維化和營養不良性鈣化或骨化，DR和CT表現為髓腔內廣泛、蜿蜒走形條狀鈣化斑塊，向骨干延伸呈花邊狀[4]。

3.4 骨梗死MR表現

敏感性較高，且具有明顯的特異性，急性期骨梗死經常伴有骨髓水腫，呈斑片狀短T1、長T2信號，常常伴有髕上囊積液；亞急性期骨梗死，骨梗死中央區主要為肉芽組織、少量纖維結締組織和死骨。骨梗死邊緣為新生骨形成的骨質硬化帶，MR T1WI病灶中央呈等或稍低信號，邊緣為低信號，T2WI中央為等或高信號，STIR呈不均勻高信號，周圍可見低信號帶環繞病灶，成地圖樣改變[5—7]。本組5例亞急性期骨梗死股骨下端或脛骨上端骨髓腔內可見散在分布斑點狀短T1、長T2信號，梗死灶周邊迂曲硬化帶呈地圖樣改變。筆者認為，此征象可能是骨梗死的較特異性MR表現。

3.5 影像學方法比較

急性期和亞急性期骨梗死 DR和CT僅表現骨質疏松、斑點狀骨質硬化影，影像改變無特異性。對診斷骨梗死價值有限，慢性期DR和CT影像具有明顯特點，表現為髓腔內廣泛、蜿蜒走形條狀鈣化斑塊，向骨干延伸呈花邊狀，可明確病變的范圍和性質。MR對急性期和亞急性期骨梗死敏感性和特異性均較高，是首選的檢查方法，顯著優于DR和CT。DR、CT和MR三者相互結合，可提高骨梗死的正確診斷率。

3.6 鑒別診斷

3.6.1 骨髓炎 早期骨髓炎和骨梗死MR均表現為骨髓腔長T1、長T2信號灶，但骨髓炎臨床有紅、腫、熱、痛及中毒癥狀，且骨髓炎增強MR掃描表現為斑片狀骨髓強化，而骨梗死顯示邊緣強化。

3.6.2 骨島 骨島與周圍骨小梁重疊，密度高且較均勻，無囊腔及周圍低信號帶存在。

3.6.3 骨樣骨瘤 可見于任何骨骼，有典型的患部疼痛癥狀，發病年齡較小，病灶內可見瘤巢，周圍呈致密硬化，臨床服用水楊酸制劑可緩解疼痛。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012—06—14）