靜脈嗎啡滴定治療13例中重度癌痛患者臨床觀察

[摘要] 目的 觀察靜脈嗎啡滴定治療中重度癌痛的療效及不良反應。 方法 選取13例中重度癌痛住院患者進行靜脈嗎啡滴定，每15分鐘通過疼痛數(shù)字分級法（NRS）評價患者疼痛變化程度，記錄和處理其不良反應，調整靜脈用藥劑量，24 h后統(tǒng)計靜脈嗎啡累計劑量，通過與控緩釋劑阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉換，改用口服劑型或透皮劑維持鎮(zhèn)痛。 結果 在所有靜脈嗎啡滴定患者中，在0～3 h內疼痛NRS評分皆下降，3～6 h內NRS評分至少下降3分，24 h鎮(zhèn)痛有效率為100%；在毒副作用的觀察方面，24 h內發(fā)生急性呼吸抑制1例，1～2度急性嘔吐5例，3度嘔吐1例，頭暈8例，經及時治療后癥狀好轉。 結論 對于中重度癌痛患者，相比于口服速效類阿片類藥物或奧施康定等滴定鎮(zhèn)痛，靜脈嗎啡滴定具有起效快、鎮(zhèn)痛效果肯定等特點，對于住院的中重度癌痛患者，應用靜脈嗎啡滴定安全，毒副作用可控，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 硫酸嗎啡針；靜脈滴定；癌痛

[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）27—0082—03

Clinical observation of intravenous morphine titration treatment in 13 patients with moderate/severe cancer pain

LIAO Yayong CHEN Yaocheng CHEN Suhong GUAN Jing

Department of Oncology，the Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University，Jiangmen 529000，China

[Abstract] Objective To observe the effectiveness and adverse reaction of intravenous morphine titration treatment for moderate to severe pain with. Methods In this study，13 hospitalized patients with moderate or severe pain are treated with intravenous morphine titration，evaluating pain patients variations through Numerical Rating Scales（NRS） every 15 minutes，recording and processing the adverse reactions， and adjusting dose，calculating the cumulative dose of morphine Calculate 24 hours later，oral or transmucosal conversion to control pain. Results All patients’NRS scores are reduced in 0—3 hours，NRS score at least reduce three points in 3—6 hours， the pain relief rate was 100% in 24 hours；the commn toxicities were acute respiratory inhibition（1/13），1—2 degrees acute vomiting（5/13），3 degrees vomiting（1/13） and dizzy（8/13）. With timely treatment，all these symptoms are under controlled. Conclusion For the patients with moderate to severe pain，compared to the oral opioid to titration analgesia， intravenous morphine titration work faster，has satisfied results.For the hospitalized patients with moderate to severe pain，the application of intravenous morphine is safe，and the side effects are under controlled.So it is worth for further promotion and application.

[Key words] Sulfuric acid morphine injection；Intravenous morphine titration；Cancer pain

慢性中重度癌痛常發(fā)生于中晚期腫瘤患者，其生活質量受到嚴重影響。隨著WHO癌痛三階梯止痛治療方案的制定和實施，許多慢性癌痛患者疼痛得到較好的控制。目前中重度癌痛的滴定鎮(zhèn)痛治療方式主要有口服速效類阿片類以及靜脈嗎啡注射，臨床上應用以前者為主，后者應用較少。從2011年4月份開始，筆者所在醫(yī)院在廣東省癌癥康復與姑息治療委員會的指導下成功創(chuàng)建“無痛病房”，遵循《NCCN癌痛治療指南（2010年）》和衛(wèi)生部《癌痛治療規(guī)范（2011年）》，使用靜脈嗎啡滴定治療中重度癌痛患者13例，得到了較好的止痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇13例在我院止痛門診治療疼痛的中重度癌痛患者，其中女3例，男8例，年齡37～79歲，平均（59.5±5.8）歲。原發(fā)腫瘤部位：肺癌5例，原發(fā)性肝癌3例，乳腺癌3例，結直腸癌2例，全部發(fā)生遠處轉移，其中轉移灶有骨、肝、肺、側胸膜、胸壁、左側頸部軟組織。其中11例重度癌癥患者接受過手術、放療或化療等治療，2例患者確診為晚期癌癥后因各種原因未做任何抗腫瘤治療只行止痛治療維持生命。所有病例經服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥或其他弱阿片類藥物治療失敗，需口服第三階梯藥物治療。

1.2 疼痛程度分級

采用疼痛強度評分法（NRS）。選用0～10數(shù)字，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。本組病例重度疼痛11例，中度疼痛2例，平均NRS=7.538。

1.3 排除標準及疼痛類型

入組患者均無缺氧性呼吸抑制、心功能障礙、腦功能障礙及重度肝腎功能不全，無藥物濫用史；疼痛類型主要為骨痛、內臟痛、軟組織痛及神經痛等。

1.4 治療方法與療程

患者均應用生理鹽水5 mL+硫酸嗎啡針靜脈緩慢推注，對所有患者進行個體化用藥，劑量滴定。初始劑量依據(jù)疼痛程度及服藥史而定，起始劑量為（2～3） mg/次，患者疼痛分值高或一般情況較好的，起始劑量為3 mg/次，其他的則起始劑量為2 mg/次。每次給藥15 min后評估和記錄療效和副作用，如疼痛評分未變或增加，15 min后劑量增加50%～100%；如疼痛評分降至4～6，15 min后重復相同劑量；如疼痛評分降至0～3，按需給予當前有效劑量，確定24 h內有效鎮(zhèn)痛目前使用的嗎啡累計總劑量，通過與控緩釋劑阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉換，改用口服劑型或透皮劑維持鎮(zhèn)痛。嗎啡滴定過程中全程進行心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，床邊備急救車、納諾酮等搶救設備，由醫(yī)務人員執(zhí)行。

1.5 療效評定標準

完全緩解（CR）：無痛；部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕微緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍感有明顯疼痛，睡眠受干擾；無效（NR）：與治療前相比無明顯減輕；CR+PR為有效。

觀察記錄患者用藥后不良反應的發(fā)生并判斷其與使用硫酸嗎啡針的相關性。

1.6 觀察指標及統(tǒng)計學方法

通過統(tǒng)計治療前、嗎啡滴定后0～3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h（治療后）患者疼痛NRS評分分值及變化，對比治療前后患者NRS評分。所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，應用單樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 嗎啡靜脈滴定的結果

13例患者經過劑量調整后疼痛皆得到不同程度的下降。起始劑量為2～3 mg，根據(jù)疼痛評分分值變化情況，逐步增加單次滴定劑量，最大單次滴定劑量為8 mg，平均NRS分值由治療前的（7.54±0.97）下降至治療后的（1.62±0.57），通過治療前后疼痛分值變化的自身對照，P = 0.003，提示差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 疼痛緩解情況

經過劑量調整絕大部分患者疼痛得以緩解，總緩解率92.3%（12/13），其中完全緩解4例，占30.8%，部分緩解8例，占61.5%，輕微緩解1例，占7.7%。見表2。

2.3 不良反應情況

24 h內發(fā)生急性呼吸抑制1例，占7.7%，經過靜脈推注納諾酮0.2 mg后恢復正常呼吸，無意識障礙病例的發(fā)生，1～2度急性嘔吐5例，占38.5%，3度嘔吐1例，占7.7%，頭暈8例，占61.5%，經對癥治療后癥狀好轉。

3 討論

據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界癌癥患者中，30%～50%伴有不同程度的疼痛，癌痛影響著患者的生活質量，隨著WHO癌痛三階梯止痛治療方案的制定和實施，約50%左右的癌痛患者疼痛得到很好的控制。根據(jù)癌性主訴疼痛程度分級法或數(shù)字分級法，癌痛可分為0～3共四級，其中重度疼痛患者難忍受，睡眠嚴重受干擾，常伴有植物功能紊亂等表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質量。

針對中重度癌痛的滴定鎮(zhèn)痛治療方法[1]常見的有三種。①口服速效類硫酸嗎啡[2]，一次給藥后約10～20 min發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，1～2 h作用最強，可維持4～6 h；②口服奧施康定[3，4]，其活性成份是羥考酮，口服后會出現(xiàn)兩個釋放相，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，通過其早期快速釋放相進行鎮(zhèn)痛，起效時間約為半小時至1 h，藥物持續(xù)作用12 h；前兩者在給藥后60 min再評估療效和副作用；③靜脈滴注嗎啡4～5 min，給藥后約10 min發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，1～2 h作用最強，可維持4～6 h。據(jù)相關文獻報道，部分學者也應用美施康定片或芬太尼透皮貼劑進行滴定[5，6]。齊考諾肽等新藥也正在進行癌痛治療的相關臨床研究[7]。

目前國內選擇給藥的方式主要為口服滴定，或者肌注阿片類或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物如曲馬多等，甚至在部分醫(yī)院，選擇鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，針對中重度癌痛鎮(zhèn)痛欠規(guī)范，選擇靜脈嗎啡滴定鎮(zhèn)痛的方式極少，其主要原因可能與靜脈嗎啡相關的毒副作用有關，特別是嗎啡相關的呼吸抑制，一旦發(fā)生，可能需要床邊氣管插管、輔助通氣等搶救，造成了許多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院靜脈用藥使用率低。我科通過對13例住院中重度癌痛患者進行靜脈嗎啡滴定，在床邊常規(guī)準備搶救設備如氣管插管、阿片類拮抗劑納諾酮等情況下，全部病例皆順利完成靜脈嗎啡滴定，有效緩解率100%，通過與控緩釋劑阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉換，改用口服劑型或透皮劑維持鎮(zhèn)痛，從而達到穩(wěn)態(tài)的阿片類藥物濃度。

在所有靜脈嗎啡滴定患者中，在0～3 h內疼痛NRS評分皆下降，3～6 h內NRS評分至少下降3分，24 h鎮(zhèn)痛有效率為100%；在毒副作用的觀察方面，24 h內發(fā)生急性呼吸抑制1例，經過靜脈推注納諾酮0.2 mg后恢復正常呼吸，1～2度急性嘔吐5例，3度嘔吐1例，頭暈8例，經對癥治療后皆好轉。因此，相比口服阿片類藥物滴定鎮(zhèn)痛，靜脈嗎啡滴定取得更快、更有效的緩解，在短時間內明顯緩解患者疼痛，相比較WHO鎮(zhèn)痛指南的鎮(zhèn)痛目標（3 d內將患者癌痛降至3分以下），靜脈嗎啡滴定在時間上具有明顯的優(yōu)越性。

從毒副作用方面觀察，針對住院中重度癌痛患者，其常見的毒副作用是可控制的，當然，這需要有經驗的?？频哪[瘤科或疼痛科醫(yī)師和護士密切觀察。與Mercadante S[8]等觀察的情況基本吻合。另一方面，口服速效阿片類藥物通常由病房護士派發(fā)到患者手中，服用藥物的準時性、劑量準確性方面往往得不到保障，特別是患者服用藥物劑量不足或兩次劑量重疊服用等可能造成藥物過量、時間不及時，影響患者治療質量，安全性[9]也得不到保障，而靜脈嗎啡滴定時，藥物由護士床旁即時完成，劑量及時間準確，由醫(yī)生同步監(jiān)測下執(zhí)行，從某種程度上來說安全性高。

綜上所述，對于中重度癌痛患者特別是重度癌痛患者，相比于口服速效類阿片類藥物或奧施康定等滴定鎮(zhèn)痛，靜脈嗎啡滴定具有起效快、鎮(zhèn)痛效果肯定等特點，對于住院的中重度癌痛患者，靜脈嗎啡滴定同樣是安全的，值得進一步推廣應用。

[參考文獻]

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[8] Mercadante S，Villari P. Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion[J]. Cancer，2002，95（1）：203—208.

[9] Upadhyay S，Jain R. Oral morphine overdose in a cancer patient antagonized by prolonged naloxone infusion[J]. Am J Hosp Palliat Care，2008， 25（5）：401—405.

（收稿日期：2012—07—20）