布托啡諾不同給藥途徑治療剖宮產術中寒戰的臨床對比觀察

[摘要] 目的 對比布托啡諾不同給藥途徑在治療剖宮產手術中寒戰的臨床效果及安全性。 方法 選擇椎管內麻醉下擇期行剖宮產手術產婦60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，隨機分成三組（n = 20）。Z組：布托啡諾椎管組；J組：布托啡諾靜脈組；D組：對照組。觀察記錄局麻藥感覺阻滯起效時間；胎兒娩出前5 min（T1）、胎兒娩出后5 min（T2）、胎兒娩出后10 min（T3）、胎兒娩出后30 min（T4）產婦寒戰發生率；T2、T3、T4產婦鎮靜滿意率；術中不良反應；胎兒Apgar評分等。 結果 Z組局麻藥起效時間快，T1寒戰發生率明顯低于J組和D組（P < 0.01）；Z組和J組T2、T3、T4寒戰發生率、鎮靜效果滿意率無明顯差異（P > 0.05），與D組有明顯差異（P < 0.01）；Z組和J組無不良反應發生；三組胎兒Apgar評分無差異。結論 布托啡諾椎管內給藥不僅縮短局麻藥起效時間，而且全程有效治療產婦手術中的寒戰；鎮靜效果滿意，不良反應小，安全性較高，無局限性，優于靜脈給藥。

[關鍵詞] 布托啡諾；寒戰；剖宮產

[中圖分類號] R614.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）27—0089—03

Clinical observation and comparison of different dosing methods of butorphanol in curing shiver during cesarean

WANG Danyi SHENG Chuanhong

Department of Anesthesiology，the Third People's Hospital of Jingzhou City in Hubei Province，Jingzhou 434000，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect and safety about Butorphanol 's different dosing methods in the treatment of cesarean shiver. Methods Sixty puerperae（ASA level Ⅰ—Ⅱ） who chosed the spinal canal anesthesia and selected cesarean operation were observed randomLy devided into 3 groups（n = 20）：group Z，dosing through spinal canal；gourp J：dosing through vein；group D，the control group. The following data are observed and noted down：1.The time when the local anesthetics takes effect；2.Maternal shivers rate between 5 minutes before childbirth（T1），5 minutes after birth（T2），10 minutes after birth（T3） and 30 minutes after birth（T4）；3.T2，T3，and T4 puerpera calm satisfaction rate；4.Adverse reaction during operation；5.Fetal Apgar score，etc. Results Local anesthetics（Group Z） works faster than the other two groups，significantly lower shiver incidence during T1 than J group and D group（P < 0.01）；group Z and Group J had no obvious difference in cesarean shiver incidence and calm effect satisfaction rate（P > 0.05） during T2，T3，T4， However Group D was different（P < 0.01） Z group and J group had no adverse reaction； three groups have same APGAR scores. Conclusion Taking effect much faster，dosing through spinal canal is an efficient therapy for cesarean shiver during the whole operation. It leads to higher satisfaction rate，high security，no limitation and surpasses the Intravenous injection method.

[Key words] Butorphanol；Shiver；Cesarean

寒戰是椎管內麻醉常見并發癥。剖宮產產婦寒戰發生率可高達57%[1]。寒戰使產婦產生不適的感覺，使機體耗氧量增加，甚至會影響患者心理和生理，對產婦及胎兒造成更加不利的影響。因此預防或治療麻醉期的寒戰十分必要。布托啡諾靜脈注射治療麻醉后寒戰，其效果確切，鎮靜滿意，且不良反應小，但用藥時機均需選擇在胎兒出生后使用[2]，有一定的局限性。本研究旨在對比觀察布托啡諾椎管內給藥全程治療產婦術中寒戰的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊州市第三人民醫院產科2011年6月～2012年2月60例擇期硬膜外麻醉下行剖宮產手術患者，年齡25～35歲，體重60～80 kg，ASAⅠ或ASAⅡ級，隨機分三組（n = 20）：Z組（布托啡諾椎管組）；J組（布托啡諾靜脈組）；D組（對照組）。

1.2 麻醉方法

所有患者均術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。建立靜脈通道，左側臥位，經L1～2間隙穿刺行硬膜外麻醉，向上置硬膜外導管3～4 cm，轉平臥后2%利多卡因 5 mL試驗量椎管內注射，觀察5 min無異常后開始勻速緩慢注入硬膜外用藥。硬膜外注藥后開始計時，并在30 min內（每隔2 min）用22G針頭沿右腋前線測定感覺阻滯平面，以阻滯平面達T8的時間作為局麻藥感覺阻滯起效時間。

1.3 給藥方案

Z組：試驗量無異常后，椎管內勻速緩慢注入布托啡諾0.5 mg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號12022334，規格1 mL∶1 mg）+0.875%甲磺酸羅哌卡因10 mL（海南斯達制藥有限公司生產，批號120203021，規格10 mL∶89.4 mg）；J組：試驗量無異常后，椎管內勻速緩慢注入0.875%甲磺酸羅哌卡因10 mL，待胎兒娩出后立即靜脈注射布托啡諾0.5 mg；D組：試驗量無異常后，椎管內勻速緩慢注入0.875%甲磺酸羅哌卡因10 mL。

1.4 項目觀察

局麻藥感覺阻滯起效時間；胎兒娩出前5 min（T1）、胎兒娩出后5 min（T2）、胎兒娩出后10 min（T3）、胎兒娩出后30 min（T4）產婦寒戰發生率；T2、T3、T4產婦鎮靜滿意率；術中惡心嘔吐等不良反應；胎兒Apgar評分等。鎮靜評分采用Ramsay評分法：1分為不鎮靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.5 統計學處理

用SPSS 13.0軟件統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦一般情況和胎兒Apgar評分比較

三組患者年齡、體重、胎兒Apgar評分比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 產婦一般資料和胎兒Apgar評分（x±s）

2.2 三組產婦不同時段寒戰發生率情況比較

產婦寒戰率在T1時：J組、D組、Z組三組比較有統計學意義（χ2=14.9，P = 0.001）；J組和D組高于Z組，差異有統計學意義（χ2=10.989，P = 0.001和χ2=12.907，P = 0.000）。產婦寒戰率在T2時：J組、D組、Z組三組比較有統計學意義（χ2=30.8，P = 0.000）；Z組和J組低于D組，差異有統計學意義（χ2=12.379，P = 0.000和χ2=18.027，P = 0.000）；Z組和J組間無統計學差異（χ2=1.111，P = 0.292）。同樣產婦寒戰率分別在T3、T4時：J組、D組、Z組三組比較有統計學意義（χ2=30.8，P = 0.000和χ2=28.1，P = 0.000）；Z組和J組低于D組，差異有統計學意義P < 0.01；Z組和J組間無統計學差異（χ2=1.11，P = 0.292和χ2=0.784，P = 0.376）（P > 0.05）。見表2。

表2 三組產婦在T1、T2、T3、T4時寒戰發生率[n（%）]

注：與Z組比較，△P < 0.01；與D組比較，△△P < 0.01；與J組比較，#P >0.05

2.3 Z組和J組產婦在 T2、T3、T4時鎮靜滿意率比較

產婦鎮靜滿意率分別在T2、T3、T4時Z組和J組間無差異（χ2=3.558，P = 0.615 > 0.05）。見表3。

表3 Z組和J組產婦在T2、T3、T4時鎮靜評分及鎮靜滿意率[n（%）]

注：與Z組比較，△P > 0.05

2.4 三組局麻藥感覺阻滯起效時間和不良反應情況比較

Z組局麻藥感覺阻滯起效時間快于J組和D組（P < 0.05）。三組患者均沒有發生呼吸抑制惡心嘔吐等不良反應。

3 討論

椎管內麻醉后交感神經阻滯，導致外周阻滯區域血管擴張，熱能由中心向外周再分布，使核心溫度下降；手術室內患者寒戰是由多種因素引起的，如術中室內溫度、皮膚消毒時間和面積、術中內臟暴露、冷溶液沖洗腹腔、輸注低溫液體、將溫度較低的局麻藥注入椎管內等[3，4]。當中心體溫降至一定程度時，體溫調節反應是通過未阻滯節段骨骼肌收縮增加產熱，即觸發未阻滯區發生寒戰及血管收縮。寒戰使機體耗氧量增加，二氧化碳產量也增加2～3倍，低氧血癥、乳酸中毒、顱內壓和眼壓增高及心肌缺血等并發癥發生風險顯著增加，對分娩產婦極其不利[5，6]。

布托啡諾化學名為左旋—17—環丁甲基—3，14—二羥基嗎啡喃 D—酒石酸鹽，為阿片受體激動拮抗藥，激動κ受體，對δ受體激動活性低，對μ受體有激動拮抗的雙重作用。由于受體的相對特異性，它與傳統的阿片類藥物相比較不易產生呼吸抑制（存在封頂效應）、胃腸道反應或藥物依賴等危險。靜脈注射布托啡諾治療寒戰效果良好、不良反應少、方法簡單易行，且對呼吸、循環等影響小[7—9]。但是，考慮到阿片類物質易通過胎盤屏障，臨產前使用可使新生兒肌張力降低，一定程度抑制呼吸，故無論使用阿片類物質或酒石酸布托啡諾，用藥時機均需選擇在胎兒出生后使用[2]。另外布托啡諾靜脈給藥最大副作用可能為嗜睡，雖未發現明顯的呼吸抑制和SpO2下降，但長期嗜睡可能會帶來潛在的風險，應引起高度重視[10]，尤其在胎兒娩出前。

本研究結果顯示椎管內給予布托啡諾0.5 mg復合0.875%甲磺酸羅哌卡因10 mL，可以使硬膜外阻滯局麻藥的起效時間縮短；而且降低產婦在手術中的寒戰發生率；鎮靜滿意率高。在觀察中還發現，椎管內給藥并沒有出現新生兒肌張力降低、呼吸抑制等情況；產婦無惡心嘔吐等不良反應。布托啡諾治療寒戰、使局麻藥起效時間縮短、無惡心嘔吐可能是與μ受體親和力低及部分拮抗對孤束核μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用；與δ受體中度親和而產生鎮痛與抗寒戰效應；通過對脊髓κ受體的激動作用而產生脊髓鎮痛，增加了鎮痛效果；局麻藥的起效時間縮短說明局麻藥和阿片類藥物之間可能確實存在一定的協同增效作用[11]。至于胎兒Apgar評分沒有影響可能是由于通過椎管內靜脈吸收布托啡諾濃度有限，不足以產生通過胎盤屏障的濃度或通過濃度極低有關，至于其他原因還待研究。

綜上所述，在剖宮產硬膜外阻滯麻醉中布托啡諾通過椎管給藥不僅起效快、副作用少，而且可以較安全地全程治療剖宮產手術中的寒戰，無局限性，優于布托啡諾靜脈給藥途徑。

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（收稿日期：2012—06—21）