妊娠與分娩因素對(duì)女性盆腔器官脫垂的影響

王 毅，叢云鳳，童 嵐，閆金梅

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春130021）

盆底支持組織功能減弱使女性生殖器官和相鄰器官向下移位，稱為盆腔器官脫垂（POP）。在老年婦科疾病中，子宮脫垂伴／或陰道前后壁膨出占32.80%，僅次于生殖器官惡性腫瘤［1］。正常情況下，骨盆底組織能支撐和固定盆腔內(nèi)臟器使之處于正常位置。但陰道分娩尤其在第二產(chǎn)程延長或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)都能不同程度地?fù)p傷肛提肌及盆內(nèi)筋膜等盆腔支持組織以及會(huì)陰神經(jīng)，使會(huì)陰裂傷或擴(kuò)展，在產(chǎn)褥期從事體力勞動(dòng)時(shí)，腹壓增高，將未復(fù)舊的增大子宮經(jīng)擴(kuò)張的尿生殖裂孔推向陰道，為日后POP的發(fā)病埋下隱患，而發(fā)生POP。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采自2009年1月－2009年7月于某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診和住院的病人及該醫(yī)院體檢女職工共700人的問卷調(diào)查，排除不完整的117份表格，共收回583份，回收率83.29%，實(shí)際有效調(diào)查人數(shù)為583名。年齡為16－82歲，平均年齡47.79歲。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

對(duì)調(diào)查對(duì)象采用體檢結(jié)合問卷形式進(jìn)行調(diào)查。分娩情況調(diào)查包含如下項(xiàng)目：分娩次數(shù)，分娩方式，產(chǎn)道裂傷，分娩過程，首胎體重等。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

2.1 分娩次數(shù)與POP發(fā)生的關(guān)系

在97例POP患者中，沒有分娩經(jīng)歷的婦女也可發(fā)生POP，但與有分娩經(jīng)歷者相比，發(fā)病率顯著的低，P＜0.01；且POP的患病率隨分娩次數(shù)升高而顯著的升高，P＜0.01。

2.2 分娩方式與POP發(fā)病的關(guān)系

陰道自然分娩者POP患病率為22.4%。器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦POP患病率為33.3%；剖宮產(chǎn)分娩者POP患病率為4.9%。不同分娩方式的POP患病率有顯著差異，以器械助產(chǎn)最高，其次為經(jīng)陰道正常產(chǎn)者，P＜0.01。

自然分娩中順產(chǎn)無產(chǎn)道裂傷者患病率為15.1%，最低；裂傷未縫合患病率高于裂傷側(cè)切縫合及未裂傷者，P＜0.01。

表1 妊娠因素對(duì)女性POP患病率的影響

2.3 產(chǎn)程與POP發(fā)病的關(guān)系

正常產(chǎn)程分娩者，POP患病率為19.9%，最低；急產(chǎn)和產(chǎn)程延長都顯著的增加了POP患病率，P＜0.01。

2.4 首胎體重與POP發(fā)病的關(guān)系

受調(diào)者中能準(zhǔn)確說出首胎分娩體重者共425人，其中有15例受調(diào)者首胎娩出嬰兒體重＜2.5kg的產(chǎn)婦，其中26.7%（4／15）后來患POP。生出體重＜2.5kg早產(chǎn)兒婦女POP患病率未顯著高于出生嬰兒體重正常和超重的婦女，P＝0.48。

2.5 產(chǎn)褥期勞動(dòng)狀況對(duì)POP發(fā)病的影響

產(chǎn)褥期得到充分休息的婦女，患POP者占13.7%，顯著低于產(chǎn)褥期從事輕體力勞動(dòng)的26.7%和從事重體力勞動(dòng)的62.5%，P＜0.01。

3 討論

3.1 圍產(chǎn)期產(chǎn)科因素對(duì)女性POP發(fā)生的影響

妊娠、分娩是女性特殊的生理階段，陰道分娩是導(dǎo)致POP的高危因素。陰道分娩特別是器械助產(chǎn)能不同程度地?fù)p傷盆腔支持組織，導(dǎo)致POP，且隨著陰道分娩次數(shù)的增加而增加［2］。美國有11%的婦女因POP而需要手術(shù)治療，其陰道分娩是其主要原因［3］。經(jīng)產(chǎn)婦女中約50%有不同程度 POP［4］。因?yàn)殡S著年齡增加和分娩次數(shù)增加，尿道括約肌纖維數(shù)量逐漸減少。分娩過程用電腦摹擬時(shí)發(fā)現(xiàn)，在分娩過程中肛提肌的拉伸達(dá)3.3倍，而神經(jīng)的拉伸達(dá)0.33倍［5］。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)胎頭下降還未完全通過擴(kuò)張的宮頸口時(shí)，盆底組織已經(jīng)受到胎頭的壓力作用，而胎兒在經(jīng)過軟產(chǎn)道娩出的過程中，盆底組織又會(huì)受到極度的拉伸擴(kuò)張，特別是需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)，盆底組織的擴(kuò)張拉伸更加嚴(yán)重。Dietz等人對(duì)孕產(chǎn)婦在生育前后進(jìn)行超聲檢查，超聲圖像顯示生育后的婦女盆腔器官的活動(dòng)性會(huì)增加［6］。分娩過程中用力過早、會(huì)陰裂傷未及時(shí)縫合使陰道變寬松弛都會(huì)造成盆底支持子宮的組織松弛，促使生殖器官脫垂形成。其中，第二產(chǎn)程延長、巨大兒、器械助產(chǎn)如胎頭吸引、產(chǎn)鉗使用不當(dāng)?shù)龋讓?duì)盆底造成傷害［7］。與未產(chǎn)婦個(gè)體相比，生兩個(gè)孩子的女人相對(duì)發(fā)生脫垂的相對(duì)危險(xiǎn)性為8.4，分娩四個(gè)或四個(gè)以上孩子的相對(duì)危險(xiǎn)性是 10.9（95%CI為 4.7－33.8）［8］。POP發(fā)病率上升的危險(xiǎn)隨著分娩次數(shù)增多而增加。

本研究顯示，多次妊娠可增加POP發(fā)生的危險(xiǎn)，妊娠比未妊娠者患POP的危險(xiǎn)增加。按產(chǎn)次分組統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，隨著分娩次數(shù)的增加，POP也隨之增加。裂傷未縫合患病率高于裂傷側(cè)切縫合及未裂傷者。急產(chǎn)和產(chǎn)程延長分娩患POP危險(xiǎn)高于正常產(chǎn)產(chǎn)程者。這是因?yàn)樽訉m周圍組織支持力量減弱造成盆底組織損傷。

本研究中，33.3%（7例）的經(jīng)陰道器械助產(chǎn)者患POP，22.4%（82例）陰道自然分娩者患POP，剖宮產(chǎn)分娩僅有4.9%患POP；剖宮產(chǎn)分娩者POP的患病率顯著低于陰道分娩者。剖宮產(chǎn)分娩可能是不患POP的保護(hù)因素，而陰道器械助產(chǎn)（經(jīng)產(chǎn)鉗、抬頭吸引）提高患POP的危險(xiǎn)，這與Lukacz等人［9］的“經(jīng)歷了一個(gè)或多個(gè)陰道分娩的個(gè)體發(fā)生POP癥狀的危險(xiǎn)比那些只剖腹產(chǎn)更大（OR比3.21；95%CI為1.96－5.26）”的研究結(jié)果相一致。

3.2 其他因素對(duì)女性POP發(fā)生的影響

盆底組織恢復(fù)是漸進(jìn)的過程，產(chǎn)后過早開始體力勞動(dòng)，可加重盆底在孕產(chǎn)期已有的損傷。有研究證實(shí)，孕產(chǎn)期造成的盆底改變可為短暫性改變，也可為永久性改變，如果孕期和產(chǎn)后積極進(jìn)行盆底肌鍛煉，可促使受損的盆底得到一定恢復(fù)，有效降低POP的發(fā)生率［10］。本調(diào)查顯示產(chǎn)褥期充分休息者患POP占13.7%，產(chǎn)褥期進(jìn)行輕體力勞動(dòng)患POP占26.7%，產(chǎn)褥期從事重體力勞動(dòng)患POP占62.5%，說明產(chǎn)褥期增加腹壓和長久站立不利于盆腔器官解剖位置的恢復(fù)，與POP的發(fā)病有關(guān)。

綜上所述，產(chǎn)褥期重體力勞動(dòng)，婦女多次妊娠、分娩特別是陰道器械助產(chǎn)分娩增加了POP發(fā)病率而陳舊性裂傷易發(fā)生POP，因此從產(chǎn)褥期應(yīng)開始健康教育產(chǎn)婦注意適當(dāng)休息、避免重體力勞動(dòng)，應(yīng)減少分娩次數(shù)，加強(qiáng)社區(qū)助產(chǎn)隊(duì)伍建設(shè)，提高助產(chǎn)技術(shù)，盡可能減少會(huì)陰陰道裂傷；并在裂傷后應(yīng)及時(shí)縫合。

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