周邊360°視網膜激光光凝對硅油取出術后視網膜再次脫離的影響

喬乾庫

硅油填充現在已經廣泛的應用于眼科視網膜脫離手術中，但是由于硅油眼內長期填充會造成許多嚴重的并發癥，因此在視網膜復位后需要即時、盡早地取出硅油。那么硅油取出手術后最常見的并發癥是視網膜的再次脫離。這也引起許多眼科學者的關注，進行了許多嘗試，如藥物干預、鞏膜環扎、重硅油等，但仍然存在許多問題［1］。本研究對于硅油取出術前進行周邊360°視網膜激光光凝來預防硅油取出術后視網膜再次脫離，現分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2005年1月～2010年4月行玻璃體切割聯合眼內硅油填充術后再行硅油取出的113例（113眼）的臨床資料。其中男74例（74眼），女39例（39眼）。隨機分為激光光凝組64例和對照組49例。2組患者平均年齡、硅油填充時間比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)（表1）。納入標準：①周邊裂孔性視網膜脫離；②PVRC級以上；排除標準：①黃斑裂孔排除；②糖尿病視網膜病變患者以及其他眼底出血患者排除；③屈光間質渾濁影響周邊視網膜激光光凝者排除；④術中不合用鞏膜環扎或外加壓等。

表1 激光組和對照組的患者一般資料

1.2 方法

患者均行常規三通道閉合式玻璃體切割手術。手術中根據病變情況行膜剝離和（或）膜分割和松解性視網膜切開，完全松解視網膜牽拉后行視網膜復位，鞏膜外冷凍和（或）眼內激光光凝封閉視網膜裂孔，玻璃體腔注入硅油填充（黏度1000mm2/s）。手術后患者俯臥位。

硅油取出指征：①眼底情況穩定，視網膜完全復位；②結合鞏膜外頂壓眼底檢查未見明確視網膜裂孔的。激光光凝組患者在硅油取出術前3～4周行360°視網膜激光光凝。對照組未行視網膜激光光凝。選用法國Viridis光太532激光器，光斑直徑500μm，能量200～300mW，曝光時間0.1～0.5s，間隔1.0～1.5個光斑直徑，激光光凝反應Ⅱ～Ⅲ級（Tso分級法）。全視網膜鏡下激光光凝視野最周遍部向后3～4排。硅油自睫狀體扁平部切口取出。硅油取出術后隨訪3～21個月，平均隨訪(10.6±4.1)個月。視網膜保持復位的標準：①整個視網膜平復；②視網膜前增生膜牽拉導致的無進展的局限性視網膜脫離。觀察記錄兩組患者激光光凝并硅油取出手術后視網膜再次脫離發生率及其原因。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行統計學處理。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，視網膜再次脫離發生率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

113例患者硅油眼內填充時間10～76周，平均填充時間(21.3±3.2)周。硅油取出手術后視網膜再次脫離者15例，占所有患者的13.3%；其中激光光凝組4例，占6.3%；對照組11例，占22.4%。激光光凝組與對照組視網膜再脫離發生率比較，差異有統計學意義(x2=6.338，P＜0.05)。

15例視網膜再次脫離患者中，4例為激光光凝組，其中2例為下方新裂孔、2例為增生性玻璃體視網膜病變；11例為對照組，其中3例為下方新裂孔產生、2例為原裂孔重新開放、6例為增生性玻璃體視網膜病變（表2）。

表2 激光組和對照組患者視網膜再次脫離原因

3 討論

硅油取出手術后最主要的并發癥是視網膜再次脫離，文獻報道硅油取出手術后視網膜再次脫離發生率為2.0%～33.0%［2-3］。本組所有患者視網膜再次脫離發生率為13.3%，激光光凝組為6.3%，對照組為22.4%。兩組視網膜再脫離發生率比較，差異有統計學意義。

硅油取出前行周邊360°視網膜激光光凝對手術后視網膜再次脫離的影響已經引起眼科學者的關注［2，4-5］。有研究顯示，視網膜激光光凝對于手術后視網膜再次脫離發生率存在相關性［5-6］。本組患者中，激光光凝組視網膜再次脫離發生率為6.3%，與對照組視網膜再脫離發生率比較，差異有統計學意義。顯示硅油取出手術前行周邊360°視網膜激光光凝使術后視網膜再次脫離發生率降低。考慮周邊360°視網膜激光光凝因激光加固了周邊視網膜，減少了變性區產生新的裂孔或原裂孔重新開放而導致的視網膜再次脫離。

本研究結果顯示，硅油取出手術后視網膜再次脫離的原因為：5例為產生新裂孔，2例為原裂孔重新開放，8例為增生性玻璃體視網膜病變。雖然近年來隨著顯微手術的發展、技術的不斷提高，術中激光的使用減少了鞏膜外冷凍，術中常規使用曲安奈德使玻璃體后皮質可視化清除更徹底，術中余留曲安奈德對手術后增生反應和眼內炎癥的抑制，手術中對增生膜的處理更充分徹底，這些方法都在一定程度上減少了手術后PVR的發生，本組研究中8例為增生性玻璃體視網膜病變，占所有視網膜再次脫離的53.3%，可以看出增生性玻璃體視網膜病變仍為手術后視網膜再次脫離的主要原因。本組患者中激光光凝組增生性玻璃體視網膜病變引起視網膜再次脫離明顯少于對照組。但因本組此類患者較少，周邊360°視網膜激光光凝是否可以預防增生性玻璃體視網膜病變仍有待研究。

標準硅油的比重比眼內液比重低，對上方視網膜起到了有效的頂壓作用，對上方視網膜裂孔和脫離治療效果明顯。本組發生再次視網膜脫離未見上方產生裂孔。但對下方裂孔不能發揮有效的治療作用，在臨床上我們在術后采用俯臥位加強硅油對下方視網膜的頂壓，但由于一些患者年齡偏大、身體體質差以及患者對醫囑的自我執行能力差等情況影響硅油填充的效果，致使下方視網膜增殖牽拉，產生新的裂孔以及增生性玻璃體視網膜病變的發生，導致視網膜的再次脫離。本研究激光光凝組仍有2例為視網膜下方產生新的裂孔造成視網膜再次脫離，那么對此是否應該增加激光光凝范圍，或者遠離下方薄弱區進行激光光凝，有待進一步研究。

［1］于文貞，黎曉新，姜燕榮，等.重硅油眼內填充治療復雜視網膜脫離的臨床觀察［J］.中國實用眼科雜志，2007，25（2）:195-197.

［2］Bassat IB，Desatnik H，Alhalel A，et al.Resultsof retinal detachment following silicone oil removal［J］.Retina，2000，20（6）:597-603.

［3］van Meurs JC，Mertens DA，Peperkamp E，et al. Five-year Results of vitrectomy and silicone oil in patients with proliferative vitreoretinopathy［J］.Retina，1993，13（4）:285-289.

［4］Laidlaw DA,Karia N,Bunce C,et al.Is prophylactic 360-degree laser retinopexy protective? Risk factors for retinal redetachment after removal of silicone oil［J］. Ophthalmology，2002，109（1）:153-158.

［5］王光璐，張風，巍文武，等.眼內硅油取出術前激光光凝對防止視網膜脫離復發的效果觀察［J］.中華眼底病雜志，1997，13（4）：197-198.

［6］李玉濤，劉淑偉，劉存寧，等.視網膜周邊激光光凝對下方裂孔硅油取出后視網膜再脫離的影響［J］.中國實用眼科雜志，2010，28（3）:263-264.