PICC置管接化療泵用于老年晚期腫瘤患者持續化療的護理

張燕 陳友燕 黃蓓

便攜式化療泵利用彈力收縮的作用，控制進藥的速度、定時、定量將藥注入患者體內，恒定地維持藥物在體內的血藥濃度，最大限度地殺傷腫瘤細胞、增強抗癌細胞活性，降低化療藥物對全身的毒副反應［1］。經外周置入中心靜脈導管(peripherally insertedcentral catheter，PICC)用于腫瘤化療可減少患者多次靜脈穿刺的心理壓力，并可有效的減少藥物對外周靜脈內膜的刺激和損傷［2］。我科采用PICC置管接化療泵用于32例老年晚期腫瘤患者持續化療，取得了良好的臨床療效，現將應用及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月～2010年9月，采用便攜式化療泵(美國百特公司)加PICC（美國巴德公司）置管化療的老年晚期腫瘤患者共32例，男21例，女11例，年齡63～82歲，平均年齡75歲，其中胃癌16例，直腸癌8例，結腸癌6例，肝癌2例，穿刺靜脈為貴要靜脈25例，肘正中靜脈5例，頭靜脈2例，其中完成3個以上化療周期者11人，置入導管長度40～56cm，置管時間7～350d。置管前給予評估，排除PICC導管使用禁忌證患者。

1.2 方法

本組均采用PICC置管，使用便攜式化療泵持續灌注5-氟尿嘧啶進行化療。

1.2.1 物品準備 便攜式化療泵是一種輕便的拋棄式(一次性)輸注裝置，采用以彈性藥囊，以持續彈性壓力推動液體輸入，藥囊的最大容量為272ml，臨床一般常用為2d(48h)的泵或者是5d(120h)的泵，2d泵每小時輸液量5ml，5d泵每小時輸液量2ml，需要的總液體量為240ml。藥物的配制方法為240ml的泵容量減去所加藥量，再加上生理鹽水至240ml，所加藥量遵醫囑。使用容量、速度及時間見表1。

表1 便攜式化療泵使用容量、速度及時間

1.2.2 病人準備 患者對于化療及靜脈置管存在恐懼的心理，擔心化療的各種并發癥及置管后影響日常生活。責任護士應耐心向患者及家屬講解化療泵化療的意義及置管的目的、優點、置管步驟及如何配合，化療過程中可能出現的不良反應以及預防措施等，使患者消除緊張、恐懼的心理，能更好地配合治療。并簽署知情同意書。

1.2.3 操作步驟 ①洗手戴口罩，打開化療泵泵帽，按醫囑現將鹽水加入泵內，確認儲藥囊無破損后再加入5-氟尿嘧啶，使藥液充分混合均勻，以免影響輸入的速度，擰緊泵帽；將盤旋于化療泵上的輸液管打開，旋下輸液管遠端的翼狀帽，藥液自動流出，排盡輸液管內的空氣，旋好翼狀帽放無菌盤內備用。②穿刺靜脈及穿刺點的選擇：首選右側上肢靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。穿刺部位無損傷或感染。③置管方法：囑患者取仰臥位，穿刺側上肢外展90°，外測量導管置入長度（從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第三肋間），常規消毒皮膚，戴手套、鋪無菌巾、沖洗并檢查導管、扎止血帶，用穿刺針以15～30°穿刺進入選擇的血管，見回血，將穿刺針的內針退出，左手定好穿刺針套管，右手接上導管向內送管直至預定長度，用手指壓住穿刺點外套管前端的固定導管。撤出插管鞘，再緩慢將支撐導絲撤出，用20mL生理鹽水抽吸見回血后沖洗管腔，脈沖式正壓封管，接上肝素帽，用透明敷貼固定。④置管成功后，行X線攝片，確認導管頭端位于上腔靜脈的1/3處最佳［3］。記錄穿刺日期、血管名稱及置入長度等。⑤化療泵接PICC置管并妥善固定，裝于專用袋內，用別針別在患者衣服上，患者可隨意活動。在泵體上注明床號、姓名、藥名及開始用藥時間，以便觀察。

1.3 便攜式化療泵應用過程中的護理要點 ①保持管路通暢:化療泵延長管較細長，稍不注意會造成打折或扭曲，影響輸液的正常運行。②巡視觀察，班班床邊交接:注意輸注部位與泵連接處有無滲漏，如有滲漏，重新連接更換；注意檢查剩余藥量；注意觀察化療泵的流速，化療泵的流速受流速控制器的相對位置影響，當儲藥囊與遠端接頭在同一水平線時流速最精確，提醒患者將化療泵與穿刺部位保持在同一水平線上，保證藥液流速的準確［4］。③加強生活護理:患者帶泵期間，在穿脫衣服時注意避免管道脫出，在使用化療泵期間不要淋浴。

1.4 PICC置管后的護理要點

1.4.1 皮膚護理 惡性腫瘤患者由于疾病影響及化療藥物對機體的損傷，造成免疫功能降低，抗病能力差，侵入性操作極易發生感染［5］。為預防感染，除嚴格無菌技術操作外，做好穿刺部位的清潔和消毒同樣重要。置管后24h及時更換敷料，嚴密觀察穿刺局部皮膚有無紅腫、滲血、滲液。

1.4.2 靜脈炎 發生于置管后48～72h，是由于導管對血管壁的磨擦撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內皮的損傷，靜脈壁發生靜脈炎癥所致［6］。穿刺時盡量選擇貴要靜脈穿刺，減少重復穿刺，動作輕柔，注意控制送管速度，提高一次性穿刺成功率。

1.4.3 導管堵塞 老年晚期腫瘤患者血液粘稠度增高，血液回流容易發生堵塞［7］。指導患者避免使用該側手臂提過重的物品，不用該側手臂作引體向上、托舉重物等持重鍛煉。加強管路維護，脈沖正壓封管。

1.4.4 導管移位 導管移位主要是由于導管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉所致［8］。教會患者和家屬使用穿刺部位保護性襪套，尤其是在睡眠時保護好導管，防止意外情況的發生。

1.4.5 帶管出院患者的健康教育 PICC導管可留置體內1年，腫瘤患者化療間歇期需帶管出院。指導患者在家中進行自我護理，每周回醫院進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。發給患者有關導管維護知識小冊子，附上科室聯系電話。做好電話回訪，隨時掌握患者的情況給予幫助，確保家庭護理質量。

2 結果

本組PICC置管成功率100%，置管時導管送入困難1例、重新穿刺置入1例、置管時間7～350d。本組全部完成化療周期，未出現嚴重化療相關不良反應，無1例發生滲透性損傷、無1例發生置管感染、局部紅腫及靜脈血栓等，拔管后傷口愈合好。

3 討論

3.1 便攜式化療泵的優點及體會 采用便攜式化療泵接PICC置管持續泵入化療藥物，患者在化療期間的胃腸道反應明顯的比傳統的輸液化療時胃腸道反應減少、減輕。化療泵持續將5d的藥量在5d內均勻微量地由靜脈輸入體內，保證了5-氟尿嘧啶的有效血藥濃度，提高了治療效果［9］。便攜式化療泵便于攜帶，安全、方便，不影響日常生活，本組病例化療均順利完成。

3.2 PICC置管的優點及操作體會 PICC穿刺點在外周表淺靜脈，置管快速、方便、保留時間長、維護簡單、活動自如，護士按照嚴格的無菌操作可獨立在床邊操作。留置使用PICC導管，使藥物直接進入中心靜脈，減少穿刺次數，降低刺激性，保護了患者血管，保證治療順利進行，提高了老年晚期腫瘤患者的生活質量。本組病例無靜脈炎的發生。

4 結論

抗腫瘤藥物多為化學制劑或生物堿制劑，作用于細胞各個代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白質的合成，可使血管上皮細胞壞死。由于大劑量、多藥物綜合沖擊化療的應用及反復多次靜脈穿刺，損傷血管內膜，直接刺激血管而發生靜脈炎，藥物高濃度所致的局部高滲透壓使血管內皮細胞脫水及化療藥物的pH值對血管壁的化學刺激，造成藥物外滲［10］。現我科采用PICC置管接化療泵的方法應用于老年晚期腫瘤患者持續化療，能維持輸液速度和輸液量而不受液體粘度、位置高低等因素影響，輸液速度在整個用藥過程中完全準確，速度均勻。有利于5-氟尿嘧啶在血管里的有效濃度，使患者始終處于一個平穩狀態下接受治療，從而使毒性反應癥狀大大減輕，保證化療效果，有利于患者進行多療程治療。PICC置管快速、方便、維護簡單、不影響日常生活，可留置體內1年，避免反復穿刺疼痛，真正實現無痛輸液。護士可單獨操作，減少工作量，提高工作效率。因此，使用PICC置管接化療泵用于老年晚期腫瘤患者持續化療，為提高患者生活質量提供了一條安全、方便、無痛性治療途經。

［1］陳小敏.便攜式化療泵在胃腸道腫瘤患者中的應用效果分析及護理對策［J］.中國實用護理雜志,2010，26（9）：47-48.

［2］柏興華，蘇蘭若.PICC在腫瘤化療病人的應用及護理現狀［J］.護理研究，2008，22(5)：1324-1326.

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［4］王愛玉，陳少雄，吳玉珍.影響便攜式化療泵流速的相關因素分析［J］.國際護理學雜志，2007,26(12)：1250-1251.

［5］胡雁.實用腫瘤護理學［M］.上海：上海科學技術出版社,2007：41.

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［7］顧菊風，何麗娟.PICC在腫瘤血液科的應用和護理體會［J］.實用臨床醫藥雜志(護理版),2008，4(2)：32.

［8］張秋艷.PICC置管過程中導管異位的預防［J］.解放軍護理雜志，2009，26(12)：55-56.

［9］潘輝.用便攜式化療泵持續泵入氟尿嘧啶的護理［J］.中國醫藥指南,2009,7(7):146-147.

［10］Di Bella N，Reynolds c，Faragher D，et a1.An open-label pilot study of pentostatin，mitoxantone and rituximab in patients with previously untreated stageⅢ or IV low grade non-Hodgkin’s lymphoma［J］.Cancer，2008，103（5）：978-984.