血凝酶治療腦出血早期血腫的臨床研究

何允蘭

腦血管病是老年人常見(jiàn)的多發(fā)病之一，在我國(guó)年發(fā)病率為217/10萬(wàn)，占死因的第一、二位。腦出血(ICH)占全部腦卒中的20%～30%，死亡率高。發(fā)病率及死亡率隨年齡的增大而升高，常留有不同程度的癱瘓、失語(yǔ)和智能障礙等表現(xiàn)。2008年1月至2010年9月，我們應(yīng)用血凝酶治療腦出血早期血腫取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為2008年1月至2010年9月全部住院患者，排除自動(dòng)出院、錐顱微創(chuàng)手術(shù)及外科手術(shù)病例。入選92例，均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)CT檢查，按格拉斯昏迷評(píng)分，均為發(fā)病12 h入院，出血量小于30 ml。隨機(jī)分成兩組，治療組46例，男32例，女14例，年齡40～75歲，平均(65.58±9.68)歲，出血部位基底節(jié)34例，丘腦4例，腦葉4例、小腦3例，橋腦1例。意識(shí)清醒22例、嗜睡10例，昏睡6例，淺昏迷5例，深昏迷3例。對(duì)照組46例，男33例，女13例，年齡43～72歲，平均年齡(61.17±11.35)歲，既往史、發(fā)病至入院時(shí)間、病情、病程、出血部位、出血量、病前身體狀況、ICH危險(xiǎn)因素、神經(jīng)功能缺損評(píng)分分值，格拉斯昏迷評(píng)分等與治療組相似，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異不明顯(P＞0.05)有可比性。

1.1.1 腦出血血腫量計(jì)算方法 計(jì)算血腫量(長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)×1/2)根據(jù)多田氏公式計(jì)算;繼續(xù)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)按Brott標(biāo)準(zhǔn)，將先后兩次CT血腫體積比較，體積擴(kuò)大33%者診斷為繼續(xù)出血。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后全部查血凝分析、血、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)及心電圖。

1.1.3 觀察指標(biāo) 總有效率、臨床治愈率、再出血率、并發(fā)病(特別是應(yīng)激性潰瘍)、死亡率、臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分指標(biāo)、血凝分析情況及血凝酶藥理作用、毒副作用。

1.1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t和χ2檢驗(yàn)。

1.2 方法 兩組患者均給絕對(duì)臥床休息，脫水降顱壓，血壓調(diào)整在150～160/90～100 mm Hg以下，血壓高于220/120 mm Hg時(shí)，應(yīng)逐漸平穩(wěn)降壓，不能降過(guò)快過(guò)低，應(yīng)用鈣離子拮抗劑，維持水電解質(zhì)、酸堿代謝平衡，鎮(zhèn)靜，保持大小便通暢，預(yù)防并發(fā)癥及支持營(yíng)養(yǎng)等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給血凝酶1U靜脈推注、隨即1U肌內(nèi)注射(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司)，對(duì)照組應(yīng)用一般止血藥(止血敏2.0，止血芳酸0.4加液體靜脈滴注)。

兩組均密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸頻率、血氧飽和度，每2～4 h測(cè)血壓一次，血壓偏高及不穩(wěn)定者，每小時(shí)測(cè)血壓一次。結(jié)合有關(guān)影像等結(jié)果，詳細(xì)記載有無(wú)繼續(xù)出血以及繼續(xù)出血的時(shí)間、出血的部位、相關(guān)因素，并結(jié)合臨床實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.3 療效評(píng)定 a.于治療前和治療后第1、7、14、21天，根據(jù)1998年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。b.按神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及改良愛(ài)丁堡與斯堪的納維也納維亞研究組日常生活能力缺陷程度進(jìn)行評(píng)分療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少91% ～100%，病殘程度0級(jí)。②顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí)。③進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18% ～45%，病殘程度4～5級(jí)。④無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少18%以內(nèi)。⑤惡化:功能缺損評(píng)分增加18%以上。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分有顯著差異性(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 治療結(jié)果 治療組總有效率98.13(%)，死亡率1例;對(duì)照組總有效率65.23(%)，死亡率3例，兩組比較有顯著差異性(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 治療組46例中再出血2例(4.35%)，無(wú)消化道出血病例，對(duì)照組中再出血7例(15.22%)，并發(fā)消化道出血5例(10.87%)，有顯著差異。

2.4 治療前后血凝分析，用藥后血凝酶組部分血凝活酶時(shí)間(APTT)凝血酶時(shí)間(TT)，凝血酶原時(shí)間(PT)均輕度延長(zhǎng)，但與治療前比無(wú)顯著差異性(P＜0.05)，對(duì)照組與治療前相比，明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)。兩組患者用藥后纖維蛋白原定量(FIB)與治療相比均明顯減少(P＜0.05)，兩組治療后血小板均無(wú)明顯變化。治療后隨訪3個(gè)月，治療組無(wú)一例出現(xiàn)腦梗死及其他并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(，min)

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(，min)

注:與對(duì)照組比較△P＞0.05與對(duì)照組比較※P＜0.05

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表2 兩組治療結(jié)果比較(例，%)

表3 兩組患者用藥前、用藥后凝血指標(biāo)的變化

3 討論

腦出血(ICH)是發(fā)病率、死亡率、致殘率都很高的疾病，以往認(rèn)為腦出血會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)停止，目前，隨著CT廣泛應(yīng)用，對(duì)腦出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)，早期血腫擴(kuò)大并不少見(jiàn)，Brott等報(bào)道腦出血早期血腫擴(kuò)大的103例中至少有38%的患者在發(fā)病后24內(nèi)血腫擴(kuò)大，多數(shù)再出血患者于3～4 h內(nèi)病情加重。Kazui等研究發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率在超急性期最高，但也偶見(jiàn)于發(fā)病6 h后。國(guó)內(nèi)近年來(lái)利用頭顱CT對(duì)腦出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20% ～40%患者在病后24 h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或中期再出血。因此發(fā)病早期進(jìn)行止血治療有可能阻止繼續(xù)出血，減少出血量，改善預(yù)后。治療組病例中于發(fā)病時(shí)間窗4 h內(nèi)用藥時(shí)間最好。

血凝酶-巴曲亭，是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取精制而成的一種酶性止血?jiǎng)袃煞N活性成分:矛頭蝮蛇巴曲酶和磷脂依賴性凝血因子X(jué)激活物(FXA)。矛頭蝮蛇巴曲酶作用于纖維蛋白原，使之釋放出纖維蛋白肽A，并生成可溶性的纖維蛋白I單位。在矛頭蝮蛇巴曲酶的持續(xù)作用下，血管破損口處的可溶性纖維蛋白I單位聚合成纖維蛋白I多聚體，后者能促進(jìn)血管破損處血小板聚集，加速血小板血栓形成，從而促進(jìn)血管破損處的初期止血效應(yīng)。FXA與血管破損處暴露血小板磷脂反應(yīng)表面結(jié)合，把凝血因子X(jué)激活后成Xa，后者與Ca2+、凝血因子形成復(fù)合物(凝血酶原激活物)，共同作用激活凝血酶原，促進(jìn)血管破損處的凝血酶的形成。凝血酶同時(shí)激活凝血因子使纖維蛋白單體形成難溶性的纖維蛋白絲，并交織成網(wǎng)，網(wǎng)羅血細(xì)胞加固初期止血效應(yīng)，血凝酶僅在血管破損部位止血，在正常血管內(nèi)無(wú)凝血作用。本研究將血凝酶用于腦出血早期血腫的治療，觀察其有效性及安全性。結(jié)果表明:治療組46例中總有效率(89.13%)，再出血2例(4.35%，血壓均小于160/110 mm Hg)，無(wú)消化道出血病例，死亡1例;對(duì)照組46例中總有效率(65.23%)，再出血7例(15.22%，其中3例血壓均大于160/110 mm Hg)，并發(fā)消化道出血5例(10.87%)，死亡3例;兩組比較有顯著差異性(P＜0.05)。臨床報(bào)道血凝酶偶有過(guò)敏樣反應(yīng)，可按一般過(guò)敏處理，治療組46例均未發(fā)生明顯的毒副作用，無(wú)消化道出血病例。臨床上主要用于治療出血性疾病或出血狀態(tài)，可縮短患者的出血時(shí)間，減少出血量［1］。血凝酶具有良好的止血效果，有利于血腫的減少，控制再出血，不影響患者血凝功能，不會(huì)增加血栓形成危險(xiǎn)，減少了患者住院天數(shù)，同時(shí)具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。并具有應(yīng)用方便，副作用小，經(jīng)濟(jì)實(shí)用優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

［1］朱明煒，曹金鐸，等.蛇毒凝血酶在腹部手術(shù)中的止血作用以及對(duì)凝血功能的影響.中華外科雜志，2002，40(8):581-584.