3年43例孕產婦死亡因素影響分析

李淑賢

對2009～2011年長春市孕產婦死亡材料進行統計，分析影響孕產婦死亡的因素，提出相應干預措施，降低孕產婦病死率報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 針對2009～2011年長春市13個縣(市)區婦幼保健院(所)上報的死亡孕產婦資料，按照《孕產婦死亡監控方案》要求，對死亡孕產婦進行個案現場調查，死亡評審。

1.2 方法 對孕產婦死亡報告卡、調查附卷、死亡現場調查，病歷和評審材料按《吉林省孕產婦死亡監測實施方案》要求進行統計分析。

2 結果

2.1 2009～2011年長春市孕產婦死亡原因(詳見表1)。

表1 2009～2011年長春市孕產婦死亡原因

2.2 43例孕產婦直、間接產科死因(詳見表2)。

表2 43例孕產婦死因構成

2.3 死亡孕產婦基本情況

2.3.1 死亡孕產婦自然情況。文化程度：43例死亡孕產婦中，大專以上5人占11.63%、高中5人占11.63%、初中以下30人占69.77%，文盲2人占4.65%，不詳1人。家庭年人均收入：20人低于 2000元 46.51%，8人 2000～4000元18.60%，6人4000～8000元13.95%，9人8000元以上占20.93%;年齡結構：23～29歲13例占30.23%、18～22歲11例占25.58%(其中含4例甲流患者)、30～35歲11例占25.58%、36～44歲8例占18.60%。戶籍：城市人口11人(其中5人為鎮、鄉)占25.58%，農村人口32人占74.42%。

2.3.2 懷孕及接受保健服務情況。經產婦18例占41.86%，初產婦25例占58.14%;計劃內妊娠27例占62.79%，計劃外妊娠16例占37.21%;接受產檢次數5次以上的21例占48.84%，5次以下的18例占41.86%，未接受過任何檢查4例占9.30%。

2.3.3 分娩方式及死亡時間。分娩方式：自然陰道產10例占23.26%，剖宮產25例占58.14%，未晚8例占18.60%。分娩地點：22例在省市級醫療保健機構，16例在縣鄉級，5例民營。死亡地點：34例為省市級醫療保健機構，4例為縣級，家中2例、途中2例，民營1例。

2.3.4 評審結果。在43例孕產婦死亡中，可避免死亡26例占60.46%，不可避免17例占39.54%。醫療延誤19例，就診延誤10例，無延誤14例。

3 討論

3.1 孕產婦死亡發病情況。從表1中看，子宮收縮乏力仍是近3年孕產婦死亡的主要原因。肺栓塞、重癥肺炎和甲流分別位于第2、3、4位，與2004～2008年長春市孕產婦死亡原因前四位子宮收縮乏力、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病和子宮破裂[1]有所不同。從表2看出，間接產科原因死亡28例占65.12%，遠遠高于直接產科原因死亡數(后者為15例占34.88%)。死亡孕產婦中合并內科疾病的比例明顯增高，特別是當下流行病占了主要原因，總量已接近或超過以往子宮收縮乏力、妊娠期高血壓疾病、先天性心臟病，說明妊娠合并內科疾病的孕產婦保健不到位，未能及時發現，及時有效治療。同時，孕產婦自我保健意識不強，平時不認為自己會患病更沒想到疾病狀態下妊娠及分娩會對母兒健康造成如此大的危害。

3.2 每年孕產婦主要死因不同。近年剖宮產率不斷升高，也使術后肺栓塞風險不斷增加。2009年肺栓塞成為最主要原因與同年子宮收縮乏力(占19.05%)相當。肺動脈栓塞是一種嚴重的剖宮產術后并發癥，與術后血管內皮損傷、血液粘稠和術后長期臥床有一定關聯。妊娠及產褥期是健康女性發生靜脈血栓和肺栓塞的危險時期。該問題已引起我市衛生主管部門及專家、醫療部門的關注，采取了加強產科準入、助產機構嚴格審批等制度，取締了數十家助產單位，且對準入機構定期檢查，加強了保健及產科質量的管理和監督，規范了醫務人員的醫療行為。2010、2011年并發肺栓塞病死率分別控制在7.69%和11.11%。

2010年甲流病毒來勢兇猛，孕產婦致死率高，當年有4例占30.77%，且多為18～22歲青壯年孕產婦。主要原因是甲流開始易被誤診為普通感冒，且因孕期慎用藥錯過了發病初72 h的最佳救治期。因對新型疾病普遍重視不夠，妊娠期婦女免疫功能低弱，對類似流感病癥未及時診治而發展為重癥，甚至死亡。

2011年重癥肺炎死亡孕產婦3例，占33.33%，成為該年孕產婦死亡的主因。死亡孕婦年齡偏輕(22～26歲)，且均為農民。因農村經濟文化相對滯后，孕產婦健康意識淡漠，健康知識匱乏，發病時咳嗽、咳痰等癥狀和感冒相混淆。加之去醫院因懷孕拒絕胸片檢查及藥物治療，最后出現危情，失去了最佳治療時機。

3.3 死亡孕產婦一般情況及保健狀況。孕產婦死亡多發生在文化水平偏低(初中以下占69.77%)，收入不高(家庭年人均收入低于2000元的占46.51%)，且多為農民(74.42%)的家庭，其中從未檢查及未按系統產前檢查的占51.16%比例。說明孕產婦因受教育程度不高，對自己要求不高，自我保護意識不強。經產婦(41.86%)和剖宮產(58.14%)的高比例病死率也應引起重視。有的孕產婦認為經產已經生過一個了，再生產一個不再困難，還有的孕產婦認為剖腹產很快就把胎兒取出來大人孩子最安全。其實經產、剖宮產仍面臨許多復雜情況和變數。這已經引起了更多人的關注和注意。此外，計劃外妊娠(37.21%)也應該予以控制，不出現損害更大、不必要的孕產婦死亡。

3.4 分娩地點：在縣、鄉級診所及民營醫院分娩的占有相當比例(48.84%)。因基層醫療機構缺乏處理高危妊娠和異常產婦的技術和經驗，部分縣級及民營醫院因醫院的醫療設備陳舊，醫生的執業技能有的還不達標，因而不能有效的挽救危重孕產婦的生命。

4 建議及干預措施

4.1 加強產科質量的監督和管理。衛生行政部門應對助產醫院特別是對區(縣)、鄉級及私營醫院的產科質量進行嚴格考核，規范各項產科制度，降低產科風險，依法整頓產科人員隊伍，堅決取締不達標助產機構。

4.2 加強孕產期保健。要提高基層保健機構孕產婦系統管理質量。從知道懷孕開始，對每位孕婦均應按高危人群標準觀察，及早發現高危妊娠并及時處理。因為“孕產婦病死率和嬰兒病死率是衡量一個國家綜合實力的重要衛生指標，良好的孕產期保健是保護和促進母嬰健康、提高嬰兒出生質量的關鍵，對減少孕產婦死亡和兒童死亡具有重要作用”[2]，所以，要強化孕產婦系統化管理;落實各級保健人員的工作職責，針對病因提出建議性預防和治療意見，對不宜妊娠者適時終止妊娠。拓展婦幼保健服務領域，建立應對突發公共衛生事件的服務系統和規范。通過各種媒體宣傳孕期保健知識，提高自我監護能力。孕婦如在流感好發季節或周邊存在病毒感染者后，一旦出現呼吸系統病變情況，應及早就醫。避免與身體不適、出現發燒和咳嗽癥狀的人群密切接觸，勤洗手，睡眠充足、吃有營養的食物、多鍛煉身體。

4.3 定期培訓考核提高產科醫療人員的綜合服務能力。通過多種培訓提高孕產婦保健和產科質量，推廣適宜技術，拓展對妊娠合并癥特別是當今流行病等綜合知識及技能的了解和掌握，科學處理高危孕產婦的診治水平，如產科出血的預防和危重下急救規范、轉診程序，抓住最佳搶救時機提高急救轉診系統的服務能力。對高危孕產婦應盡量到有條件的縣級以上醫院住院分娩，確保孕婦安全妊娠和分娩。

4.4 加強基層醫療保健機構職業教育。要制定相應制度，規范醫務人員的行為;更新產科醫療人員的服務理念，向孕婦普及科學的分娩知識，糾正個別產婦及家屬對分娩的錯誤認識;有效降低無醫學指征的剖宮產手術;繼續強調首診負責制，避免相互推諉患者而延誤治療時機。

4.5 關注弱勢群體。提高她們自我保健意識。對生活條件差、經濟困難的孕產婦給予救助補助，使醫療經費真正用到特困孕產婦的救助上。繼續做好農村孕產婦住院分娩補助等重大公共衛生服務項目的落實。

4.6 規范轉診制度。加強全省孕產婦急救“綠色通道”建設，切實提高產科綜合急救能力。

[1]王蘇.長春市2004～2008年孕產婦死亡分析.中國婦幼保健，2011，26(31)：333.

[2]趙鳳敏，郭素芳，李伯華.中國不同地區1971～2003年孕產期保健服務狀況調查.中華流行病學雜志，2005，26(3)：172.