顱腦損傷患者躁動的原因分析與護理體會

林麗美 蔣云琴 汪惠芳 林春梅

顱腦損傷患者病情復雜，變化較快，躁動是臨床上最常出現的癥狀之一，它不僅會加重顱內出血、增高顱內壓等使病情加重，而且它可作為早期病情變化的一個信號燈，因此我們應予足夠重視與警惕。我科自2007年7月至2012年7月收治89例顱腦損傷躁動患者，通過護士的細心觀察及分析，及時采取相應的護理對策，取得良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2007年7月至2012年7月顱腦損傷躁動患者89例，本組男43例，女46例，年齡9～82歲，平均(42.3±3.5)歲，格拉斯哥評分(GCS評分)5～13分，平均7分。按臨床診斷分:腦挫裂傷25例，顱內血腫23例，腦挫裂傷伴顱內血腫17，蛛網膜下腔出血12例，腦干損傷5例，彌漫性軸索損傷2例，其他傷5例，其中合并其他臟器傷的有15例。手術31例，非手術58例，氣管插管13例，氣管切開15例。

1.2 方法 觀察分析89例顱腦損傷患者，主要是通過監護生命體征、瞳孔變化、GCS評分與臨床實際觀察，認真分析，找出引起躁動的具體原因，給予有針對性護理措施。

2 結果

引起躁動的原因復雜多樣，主要分為顱內因素與顱外因素，具體結果見表1。其中，51例患者采取相應護理措施后躁動及時得到控制，15例患者及時發現、報告醫生后經過復查頭顱CT后發現出血量增加、腦水腫加重等，予立即行開顱手術，從而挽救了患者生命，其他23例患者報告醫生后遵矚予脫水、鎮靜等對癥處理后逐漸緩解。

表1 89例顱腦損傷患者躁動原因分析

3 躁動的原因分析

3.1 顱內因素

3.1.1 顱內壓增高 本組有17例是由于顱內壓增高導致患者躁動，發生率最高，故可見顱內壓增高是顱腦損傷患者中引起躁動最為常見原因，且大多發生在腦外傷早期。其機理是腦外傷后早期顱內血腫進行性增大、術后再出血、腦水腫、梗阻性腦積水或腦梗死等引起顱內壓增高、腦組織灌注不足導致腦缺血缺氧而引起躁動［1］，常表現為頭痛、嘔吐，繼而躁動不安，胡言亂語有時伴出汗或大汗淋漓。隨著顱內壓進一步增高，躁動程度進一步加重，意識惡化變差，繼而患者轉為昏迷，進一步惡化而誘發腦疝。本組中有15例患者及時發現了這種情況，立即予報告醫生后經過復查頭顱CT后發現出血量增加、腦水腫加重等，遂予立即行開顱手術，從而挽救了患者生命，其余2例予加強脫水降顱壓等處理后逐漸緩解。

3.1.2 腦挫裂傷致精神癥狀 本組12例患者在昏迷后的恢復期出現極度躁動不安，高聲喊叫，譫語，顱腦CT或MRI提示均有腦挫裂傷，尤其是以額葉腦挫裂傷多見，占9例，還有胼胝體等邊緣系統挫裂傷亦常見，有3例，可能是額葉及邊緣系統是人體精神情感主要區域，故損傷可致精神異常，從而引起躁動［2，3］。

3.1.3 腦外傷恢復期 本組有7例患者在昏迷多日后出現異常躁動，隨后神志逐漸轉清，其躁動階段為重度顱腦損傷患者昏迷蘇醒前一種較為常見過程，其原因為:重型顱腦損傷患者早期由于大腦細胞處于嚴重抑制狀態，對外界無反應，但隨著有效治療的進行，顱內情況逐漸好轉，大腦細胞功能逐漸恢復，患者逐漸能夠感受外界的光線、聲音、觸覺等刺激，但還不能對其作出正確的反應，因此往往表現出常人無法理解的語言和行為，出現異常躁動。

3.2 顱外因素 引起顱腦損傷異常躁動的顱外因素復雜多樣，最常見的包括呼吸道不通暢、尿潴留、尿管刺激、低血容量、疼痛、電解質紊亂等，有時甚至是為多個顱外因素共同作用的結果。

3.2.1 呼吸道不通暢 本組有7例顱內出血伴顱底骨折患者口鼻腔流血，呼吸急促，異常躁動不安，立即予請麻醉醫師行氣管插管，吸除大量血液后，逐漸轉為安靜。其原因考慮:由于顱底骨折致腦脊液鼻漏、鼻腔出血，嚴重時大量的血性腦脊液沿咽后壁流入呼吸道，引起氣道不暢，導致缺氧而引起躁動。另外意識不清患者由于嘔吐物誤吸、呼吸道分泌物阻塞、舌根后墜等因素亦常引起氣道不通暢，導致缺氧引起躁動，本組有6例。

3.2.2 尿潴留、尿管刺激 本組顱腦損傷的躁動患者中有11例的躁動為尿潴留、尿管刺激引起，占12.36%，其中尿潴留5例，2例是由于前列腺嚴重增生、大量使用脫水劑而沒有導尿導致尿潴留而引起躁動，予留置導尿后緩解，3例是由于尿管返折或夾閉尿管后未及時開放導致發生尿潴留而引起躁動，予通暢尿管后緩解。另外尿管刺激亦常引起患者躁動，尤其發生于術后麻醉蘇醒期，患者意識還未完全清醒，無法用意識控制自己的行為，并且對留置尿管刺激無法耐受，從而引起掙扎、扭動，并試圖拔除尿管。

3.2.3 低血容量 本組有6例顱腦損傷合并胸腹損傷的患者表現為異常躁動，2例為胸腔大量血胸，立即行胸腔閉式引流、補液、輸血等抗休克治療后躁動癥狀逐漸緩解，另1例為伴有肝破裂，3例為伴有脾破裂，均經急診手術、抗休克處理后躁動緩解。分析原因為顱腦損傷伴胸腹部損傷患者由于胸、腹腔內出血，導致機體有效循環血量減少，腦循環灌注不足，腦細胞缺血、缺氧，從而引起患者躁動［4］。本組6例合顱腦損傷并胸腹部傷患者由于護士觀察及時，立即報告醫生予特殊處理，避免了病情進一步惡化。

3.2.4 疼痛刺激 在各類顱腦損傷患者中，幾乎所有的都存在對疼痛造成的不適，如果患者對疼痛無法耐受，超過其忍受限度，則會出現異常躁動。本組中有6.74%的躁動患者為明顯的疼痛刺激而引起，予止痛等對癥處理后緩解。

3.2.5 電解質紊亂 在顱腦損傷中，經常使用甘露醇及呋塞米等脫水劑進行脫水降顱壓，而甘露醇與呋塞米等脫水劑應用容易引起電解質紊亂，出現低鈉或高鈉血癥，丘腦損傷等情況也可引起抗利尿激素分泌異常綜合征，導致低鈉血癥，而血鈉的異常變化亦可導致譫妄狀態、躁動［5］，本組中有5例的躁動患者經檢查為嚴重的低鈉血癥引起，予補鈉等對癥處理后緩解。

3.2.6 其他不適 大便干硬引起強烈的排便反射、尿液浸濕、臥位不適、高熱、癱瘓肢體受壓及寒冷、口渴、饑餓等，在患者意識障礙、無法表達自主意愿時出現不適，均可引起躁動。這些引起生理不適的因素所導致的躁動在臨床上也較常見，一般認真觀察，多能很好解決。

4 護理體會

4.1 首先加強護士責任心，對所有顱腦損傷躁動患者都要有足夠的警惕性，特別不能對輕型顱腦損傷患者突然發生躁動的情況掉以輕心。要嚴密動態觀察患者的意識狀態、瞳孔變化、四肢活動、GCS評分與生命征等情況，并細心思考分析，警惕病情惡化，處理顱腦損傷躁動患者時首先要注意排除是否由于顱內因素引起的。如患者從安靜突然變為躁動或躁動進行性加重首先都要考慮到顱內情況的惡化，出現血腫增大、術后再出血、腦水腫加重、梗阻時腦積水等引起顱內壓增高的可能。尤其是對伴有意識障礙進行性加重、瞳孔有變化、噴射性嘔吐、視乳頭水腫及血壓驟高、心率變慢的患者更要重視。對于此類患者，要立即報告醫生，盡快安排復查顱腦CT，以明確顱內情況后給予手術等特殊處理。

4.2 對于顱腦損傷躁動患者要注意予開放氣道，避免舌根后墜，防止誤吸，加強吸痰，定時翻身拍背，顱底骨折并血性腦脊液漏的患者必要時予及時氣管插管，保持呼吸道通暢，適當吸氧，維持血氧飽和度≥95%，從而避免腦缺氧情況的發生。

4.3 對顱腦損傷存在意識障礙患者應及時予留置尿管，并注意保持管道的通暢，避免尿潴留。對有尿道刺激不適的患者給予耐心疏導，必要性予適當鎮靜處理。

4.4 對于顱腦損傷合并胸腹部等多發傷的患者，持續動態監測血壓、心率，觀察有無面色蒼白、肢體濕冷，尤其要注意觀察尿量情況，以及早發現患者是否存在低血容量，給予建立多條靜脈通道、快速補液、輸血等抗休克處理，維持機體有效血容量，保證腦組織灌注，并及時向醫生反饋，如有進行性胸腹腔內出血等情況應及早安排手術等處理。

4.5 躁動患者除顱腦損傷外若合并有肢體骨折、氣胸等其他部位創傷情況應給予相應處理并適當鎮痛。由于躁動是引起顱腦損傷患者繼發性腦損傷加重的危險因素，因此在患者呼吸、血流動力學平穩的情況下應給予適當鎮靜以使患者能夠配合完成各項相關檢查與治療。

4.6 要注意增加患者的舒適度，如保持安靜舒適的病室環境，處置時動作輕柔，盡量減少對患者不必要的刺激，四肢保護性約束注意松緊適宜，安置合適的體位，定時翻身拍背，查看受壓處皮膚情況，避免受冷、受潮、受熱，使患者感覺舒適。

4.7 此外要特別注意安全護理，尤其是對于由于腦挫裂傷致精神癥狀而出現躁動的患者，要加強防護，防止意外危險發生，如躁動患者應有專人守護，加床欄以防墜床，肢體及胸部適當約束，防止患者自傷或傷及他人;護士要班班交接，加強床邊巡視，仔細排除安全隱患，從而保證患者的安全。

總之，躁動是顱腦損傷患者中最為常見的癥狀之一，是早期病情變化的一個信號燈，作為神經外科的護士，首先要熟練掌握專科知識，同時要加強工作責任心，認真觀察，仔細思考分析，提高對顱腦損傷躁動患者警惕性與識別能力，有利于早期發現問題，并及時采取有效的護理措施，為臨床早期診斷與處理提供可靠的依據，以免延誤病情，從而提高顱腦損傷患者的臨床救治率。

［1］曹偉新.神經外科護理學.第3版.北京:人民衛生出版社，2002:369-374.

［2］Bamdad MJ，Ryan LM，Warden DL，et al.Functional assessmentof executive abilities following traumatic brain injury.Brain Inj，2003，17(4):1011-1020.

［3］樂海偉，沈偉，胡均安.額葉腦挫裂傷92例診治分析.現代實用醫學，2010，22(10):1152-1153.

［4］陳秋蓮，楊敏，劉玉梅.顱腦損傷患者躁動原因分析與護理.中國微侵襲神經外科雜志，2004，9(2):96.

［5］李志紅.腦出血急性期躁動原因分析及對策.中國實用神經疾病雜志，2009，12(4):483.