斷指再植術后血管危象的原因分析及護理

朱桂娟

（浙江省紹興市人民醫院手外科，浙江 紹興 312000）

斷指再植是手外科和顯微外科的一項專門技術，是挽救離斷手指、恢復手部功能的有效措施。斷指再植術后最常見的并發癥是血管危象，合理預防并及時處理血管危象是提高再植指成活率的關鍵。血管危象的發生與否和護理人員的合理護理有密切關系[1]。2010年5月～2011年3月，我院收治斷指再植術患者80例（138指），對部分患者采用預見性護理措施，效果較好，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年5月～2011年3月收治的斷指再植術患者80例（138指），按隨機數字法將患者隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男28例（49指），女12例（19指），年齡12～63歲，平均年齡（33.6±10.4）歲；其中拇指15指，食指16指，中指12指，環指14指，小指11指；致傷原因：刀傷15例，電鋸傷13例，絞傷8例，其它4例。對照組男26例（48指），女14例（22指），年齡8～59歲，平均年齡（32.9±8.2）歲；其中拇指17指，食指18指，中指13指，環指12指，小指10指；致傷原因：刀傷12例，電鋸傷14例，絞傷6例，其它8例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、部位、病情等方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 原因分析

1.2.1 手術因素 手術過程中若臨床醫生對血管損傷程度未能準確判斷，對血管壁內絮狀漂浮物未能認真觀察，對血管損傷段的修剪不夠徹底，直接進行血管端端吻合，血管呈內翻吻合，縫合時不對稱等原因均可導致血栓形成。

1.2.2 心理因素 斷指再植患者多突然受傷，疼痛劇烈且擔心預后，易產生緊張、焦慮及恐懼的心理，使交感神經興奮并增加兒茶酚胺的釋放，導致血管收縮或痙攣，造成吻合口局部血流減慢，從而形成血栓。

1.2.3 環境因素 室溫過低易導致血管收縮，影響血液循環，引起動脈痙攣；室溫過高則會加速組織耗氧代謝。此外，嘈雜的環境會使患者煩躁不安并影響患者的休息和睡眠，從而導致血管危象的發生。

1.2.4 疼痛因素 斷指再植術會使患者劇烈疼痛，疼痛首先損害患者的心理及精神狀態，使之產生憂郁及恐懼心理，這種心理狀態反過來又使疼痛加劇，形成惡性循環。疼痛可導致機體的應激反應，通過神經體液因素使機體釋放兒茶酚胺及前列腺素等損傷因子，引起周圍血管收縮，導致血管危象。

1.2.5 吸煙 煙中的尼古丁等物質可以使周身小動脈收縮，血管阻力增加，同時還能使血小板凝集，粘稠度增加，血流變緩，易造成吻合血管的栓塞和痙攣，導致血管危象的發生。被動吸煙與主動吸煙對再植指的愈合同樣有害，均易誘發血管危象。

1.2.6 其他因素 部分患者未能遵醫囑，依從性較差，不配合治療和護理，活動過早，私自下床，隨便改變體位等使血管受牽拉，反射性的引起血管痙攣，造成血管危象；因感染導致血管持續痙攣，形成血栓；便秘導致上肢靜脈回流受阻，產生靜脈危象。

1.3 結果（表1，2）

表1 兩組患者血管危象的發生率比較

表2 兩組患者再植指成活率比較

2 護理

2.1 常規護理 即傳統的顯微外科手術后常規護理，如吸氧、抗感染、適宜溫度、再植指血運觀察等。

2.2 預見性護理

2.2.1 心理護理 護理人員應通過有效溝通等方式了解患者的心理需求，了解患者恐懼、焦慮、悲觀的原因，做好患者的心理安慰和精神支持工作。向患者說明手術的過程、預后情況、如何配合手術等應注意的問題，講述積極配合手術及護理的重要性，積極配合手術。告知患者緊張、焦慮等不良情緒可導致交感神經興奮和血管痙攣，影響手術效果。醫護人員應注意自己的語言，不能使用刺激性的語言，以免增加患者的焦慮情緒[2]。

2.2.2 有效鎮痛 疼痛在夜間尤為明顯，白天因親友的照顧、病友的交流等分散患者的注意力，同時因為醫護人員的治療使患者疼痛減輕。夜間安靜時患者注意力高度集中，感覺得到手指明顯疼痛，同時因夜間迷走神經興奮，小血管處于收縮狀態，指端小動脈易發生痙攣而致動脈危象。因此，術后應采取預防性用藥，不要等到患者疼痛難忍時再用藥，應定時用藥。護士人員應重視疼痛的心理反應，與患者有效溝通，建立良好的關系，指導患者采取聽音樂、深呼吸等方法分散注意力，從而減輕疼痛。

2.2.3 環境條件護理 病室應通風良好，光線充足。保持適宜的溫度（22～25℃）和相對濕度（50%～60%）；用紫外線燈進行空氣消毒，1次／h，2次／d；用40～60W的烤燈照射再植指，增加手部溫度；用半導體皮溫機測量手指皮膚溫度，與健側對比應控制在2℃之內，如果兩側溫差大于3℃，說明發生血管危象，應立即檢查并處理。

2.2.4 體位護理 術后一周內應嚴格限制患指的活動，絕對平臥休息。患肢稍抬高外展，以利于靜脈回流。禁止患側臥位，以防患肢受壓，抑制血液的回流。

2.2.5 血管危象的觀察 靜脈危象常表現為患指皮溫下降，皮膚暗淡發紫，皮紋消失或變淺；毛細血管充盈時間縮短，有脈搏，指腹張力增加并膨脹；指端側方切口出血活躍，血液先為淡紫色，之后呈鮮紅色[3]。動脈危象常表現為患側肢體的皮溫下降，皮膚蒼白或灰暗，皮膚皺紋加深并出現花斑；指端側方切開不出血或出少量暗紅色血液；指腹張力下降或癟陷，毛細血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失。術后要嚴密觀察患者再植指的血運情況，密切觀察患指的顏色、溫度、腫脹程度、指壓和針刺指端放血情況等指標。一般術后觀察頻率為：第1天，15～30min／次，2～7d，1h／次，8～14d，2h／次。一旦發現患者出現血管危象的表現，應立即匯報處理。

2.2.6 其他護理 值班護士應向患者及家人說明吸煙對再植指成活的嚴重危害，叮囑患者戒煙，病房內應禁止吸煙，讓病友之間相互監督，防止患者被動吸煙：應加強重點病房的檢查及督促；建議患者合理膳食，以保證大便通暢；遵醫囑指導患者活動患肢；重視預防用藥，防止發生感染。

3 討論

斷指再植術在我國創傷領域已非常普及并日趨完善，是挽救離斷手指，恢復手指功能的有效措施[4]。但斷指再植手術結束并不等于再植指成活，血管危象的發生會影響斷指再植術的成功。本次研究結果顯示，治療組的護理效果高于對照組，說明針對血管危象發生的危險因素采取正確的預見性護理措施，可有效減少術后血管危象的發生，提高斷指再植的成功率，利于患者康復。血管危象的發生與多種因素有關，除手術因素外，術后護理工作對預防血管危象的發生起關鍵作用。護理斷指再植患者除了要加強基礎護理外，還應具有敏銳的病情觀察能力，及時處理并匯報，及時控制疼痛，做好患者的心理護理，穩定患者情緒，從而幫助病人安全渡過危險期，促進患者康復。

[1]江瀾.斷指再植的術中配合及護理[J].護士進修雜志，2010，25（3）：285-286.

[2]劉曉芳.斷指再植的術中配合和護理[J].實用臨床醫學，2005，6（8）：129-131.

[3]朱雪輝.斷指再植術后血管危象的預防與護理[J].中國民康醫學，2008，20（20）：2417.

[4]石榮光，李冬梅，王琳，等.護理程序對斷指再植患者術后環境干預的研究[J].護士進修雜志，2010，25（1）：5-7.