非結石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的護理

姜偉峰

（浙江省德清縣中醫院，浙江 德清 313200）

腹腔鏡膽囊切除術（Laporoscopic cholecystectomy，LC）由于其手術創傷小、術后恢復快等特點，已成為手術治療大部分膽囊良性疾病的標準[1]。急性非結石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）發生率約占急性膽囊炎的5%～10%，膽囊內并無結石存在。本病多見于男性、老年病人。臨床表現與急性膽囊炎相似，腹痛癥狀常因病人伴有其他嚴重的疾病而被掩蓋，易造成誤診和延誤。近年來，AAC發病率有升高趨勢。現將我科對60例AAC患者的治療及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年5月～2010年11月我科共收治急性非結石性膽囊炎患者60例。均經B超、CT檢查、肝膽系統核素掃描等確診。年齡55～79歲，平均67.5歲。所有患者中發生于創傷和手術后者35例（其中脾切除術后、脾功能亢進者11例，急、慢性胰腺炎術后10例，高血壓腦出血術后4例，肝破裂修補4例，胃大部切除術后3d3例，救治燒傷后3例），膽囊管畸形及膽囊管囊性擴張10例，并存其他疾病15例（高血壓6例，冠心病4例，慢性支氣管炎及肺氣腫共5例）。兩組患者在年齡、性別、病史、病程及合并癥等方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標 主要觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間及并發癥和死亡率的情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，分別進行統計學處理，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 （1）協助病人完成術前各項檢查，了解心、肺、肝、腎等重要器官的功能，了解膽囊大小，膽囊壁的厚度及其與周圍臟器的關系，從而估計手術的難度；（2）常規備皮、青霉素皮試、配血，進行皮膚準備時，由于LC手術的4個切口分散在臍部和右上腹，要用松節油徹底清洗臍部，再用安爾碘消毒，以防臍旁切口感染[2]。另外，清洗時避免弄破皮膚。

2.1.2 胃腸道準備 患者術前應進食高熱量、高蛋白、高纖維及低脂易消化的食物。術前2d禁食豆類、牛奶等易產氣食物，必要時術前給予灌腸。放置胃管排空內容物，以增加術野的顯露，減少穿刺過程中胃被穿破的危險，減少病人的不適，亦可在全麻插管后再插入，插入胃管后應反復抽空胃內積氣和胃液。

2.2 術后護理

2.2.1 術后評估 手術情況、身體狀況、心理和認知狀況。

2.2.2 一般護理 術后取平臥位，頭側一邊，以保持呼吸通暢，低流量持續吸氧6h，促進肺部換氣，加大CO2彌散的程度。由于術后早期患者自主呼吸不完全，術后48h內應常規給予心電監護，密切觀察患者各項生命體征的變化，一旦出現異常，立即向醫師匯報并做出適當處理。待血壓穩定，病人完全清醒后，取半臥位，密切觀察體溫、脈搏、血壓及呼吸的變化，每4h監測并記錄一次，待生命體征穩定后停止監測 鼓勵并協助患者翻身、深呼吸，術后6h床上活動，24h若無不適，應鼓勵患者下床活動，以達到增加肺活量、減少肺部并發癥發生的目的。

2.2.3 T型引流管的護理 妥善固定引流管，使其保持有效引流，在活動或改變體位時，要注意引流管水平的高度不要超過腹部切口的高度，防止引流液返流。護理人員應定期更換外接引流管及引流瓶，保持清潔。觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀。如無特殊情況，一般在術后2周即可拔管。拔管后1周內，警惕有無膽汁外漏、發生腹膜炎等，觀察患者體溫、有無黃疸及腹痛的再發作，以便做出及時處理。

2.2.4 切口感染的護理 術后主要觀察劍突下和臍下切口有無紅、腫、發熱、滲液或針刺樣疼痛，每天至少檢查傷口及詢問患者2次。若患者傷口有針刺樣疼痛，則高度懷疑患者切口感染，在向患者講明原因，在消除患者顧慮的同時，應及時向醫生報告，撐開切口，吸出膿液，用絡合碘溶液和雙氧水反復沖洗切口，再用碘紡紗條或者凡士林紗條引流。每天對傷口進行換藥，必要時可將抗生素干粉劑留置于切口。

2.2.5 飲食的護理 麻醉清醒后可拔除胃管及導尿管。手術當天禁食，次日中午開始進食少量流質食物，由流質逐漸改為半流質飲食，術后4d可進普食，少食多餐，忌食辛辣、油膩的食品，宜進高熱量、高蛋白、高維生素、低脂食物、多食新鮮水果蔬菜。禁食或嘔吐頻繁的患者應補充營養，以維持水、電解質的平衡。

2.2.6 健康宣教 糖尿病、高血壓者，應遵醫囑堅持藥物治療，養成良好的休息規律，預防感冒，注意氣溫變化，保持心情愉快并適當活動。

3 結果（表1，2）

表1 兩組患者護理觀察指標療效比較（±s）

表1 兩組患者護理觀察指標療效比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后排氣開始時間（d）術后排氣持續時間（d） 住院時間（d）觀察組 46.2±14.5 153.2±61.6 2.45±0.68 60.88±10.407.3±3.3對照組 91.6±53.3 267.7±28.8 5.17±0.86 38.41±9.32 12.7±2.5 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術后并發癥發生率及死亡情況比較 例（%）

4 討論

急性非結石性膽囊炎的臨床癥狀和結石性膽囊炎相似，但患者常處于嚴重創傷或手術后，加之發病率低，影響因素較多，早期不易診斷，易發生誤診。其原因可能有：（1）臨床醫師對本病缺乏認識，診斷往往延遲或先行內科保守治療，直到發生膽囊壞疽甚至穿孔時才行手術治療，除本身病變急驟外，這也是其預后差的主要原因之一；（2）無特異性臨床表現，如右上腹痛、發熱、白細胞升高等，絕大多數AAC可表現為不明原因的發熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現；（3）被原發病掩蓋，尤其是急重癥或慢性消耗性的疾病，不能準確主訴及配合檢查。正確的圍手術期護理對急性AAC的治療與預后有重要的意義。術前準備能夠保證急性膽囊炎手術順利進行。術后病情觀察、體位的護理、引流管護理、疼痛護理及飲食護理等措施，是降低術后并發癥發生率，提高手術治療有效率的關鍵。由于腹腔鏡手術多采用電凝和電切方法，對身體可造成熱損傷，其癥狀可出現在術后1～2周，此時患者已出院，若患者缺乏相關知識，可能會延誤就診。因此，在患者出院前，除常規宣教外，還應給予個體化指導，告知患者如出現異常癥狀，應及時就診。

[1]李波.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后患者的護理特點及體會[J].中國初級衛生保健，2010，24（10）：81-82.

[2]周英娣，童志琴.腹腔鏡膽囊切除術前后的護理[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（19）：2765-2766.

[3]南愛珍.急性膽囊炎患者的圍手術期護理[J].中國初級衛生保健，2010，24（12）：94-95.