抗抑郁治療早期臨床變化與療效的相關分析

申景進 張亞林 曹玉萍 陳向一

在目前經典抗抑郁治療中,大約 30%的抑郁癥患者無法獲得令人滿意的療效而成為難治性抑郁癥病例。學者們對抗抑郁治療具有預測價值的相關因素進行了大量研究,因此找出既能早期變化又能預測最終治療結果的因素,意義更為深遠。本研究借鑒 Quitkin FM等關于早期改善[1](指治療最初的 2周末時減分率≥20%且 HAMD-17總分不再增加)的定義,通過運用鹽酸氟西汀 20mg/d固定劑量對抑郁癥患者治療隨訪并進行前瞻性研究;分析治療過程臨床早期改善與氟西汀療效的關系,以期尋找與療效相關的因素,為制定臨床個體化治療方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 病例選自 2006年 2月— 2008年 5月中南大學湘雅二醫院精神衛生研究所及廣東醫學院附屬深圳南山醫院精神衛生科的門診及住院患者。入組標準:根據美國精神疾病診斷與統計手冊第 4版(DSM-Ⅳ)確診為重性抑郁癥;HAM D-17項總分≥ 17分;年齡 18～ 65歲;近 1個月內未接受抗抑郁劑治療;知情同意。排除標準:器質性或藥物引起的繼發性抑郁癥或雙相情感障礙;有軀體或神經系統嚴重疾病并未消除者;有嚴重自殺企圖、木僵狀態或其他嚴重精神障礙病史者;有酒或其他物質依賴或濫用證據者;妊娠及哺乳期。符合以上標準共入組 148例;103(69.6%)例完成 6周研究;18(12.2%)例因對療效不滿、工作忙、交通不便等原因退出研究;16(10.8%)例因隨訪失敗而脫落;6(4.0%)例因出現嚴重惡心、嘔吐、焦慮、失眠及乏力等不良反應終止研究;5(3.4%)例因違反研究方案而終止研究。僅以完成研究的 103例納入統計分析。其中男 45例(43.7%),女 58例(56.3%);年齡 18～ 63歲,平均 (34.36± 12.71)歲 ;本次發作年齡 16～ 63歲 ,平均 (33.47± 12.71)歲。 總病程 2～ 77周,平均 (15.33±13.12)周;受教育年限 2～ 18年 ,平均 (11.05± 3.05)年。合并用藥 15例(14.7%),未合并用藥 88例 (85.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設計的人口學資料,自行設計的一般情況問卷,包括患者的性別、民族、婚姻狀況、居住、受教育年限、發病年齡、病程、是否首發及是否住院治療等;漢密爾頓抑郁量表 17項(HAMD-17);臨床療效總評定量表(CGI)做臨床評定。HAM D-17可歸納為 5類因子結構:①焦慮 /軀體化:由精神性焦慮,軀體性焦慮,胃腸道癥狀,全身不適,疑病和自知力等 6項組成;②體重即體重減輕 1項;③認識障礙:由自罪感,自殺,激越等 3項組成;④阻滯:由憂郁情緒,工作和興趣,阻滯和性癥狀等 4項組成;⑤睡眠障礙;由入睡困難,睡眠不深和早醒等 3項組成[2]。

1.2.2 評定方法 一般情況問卷在治療前完成。用 HAM D-17及 CGI于治療前及治療后第 1、2、4、6周末進行評定。以HAMD-17減分率(減分率=治療前總分-治療后總分 /治療前總分×100%)評定療效,治療 6周末 HAMD-17總分減分率≥75%分為癥狀緩解[3]。共有 103人完成隨訪納入統計分析,治療 6周末減分率≥75%分的患者為緩解組有 35例(34.0%),6周末減分率 ＜75%分者為未緩解組有 68例(66.0%)。

1.2.3 治療方法 對入組患者采用鹽酸氟西汀分散片(百優解)20mg持續治療 6周;允許在治療前 2周合用舒樂安定或硝基安定。

1.3 統計方法 僅以完成研究的 103例采用 SPSS 12.0軟件建立數據庫進行統計。計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗;計數資料采用 χ2檢驗或 Fisher's Exact Test檢驗;社會心理學因素與 HAMD各因子基礎分及療效的關系采用 Spearman相關分析。顯著性水準取 α=0.05(均采用雙尾檢驗)。

2 結 果

2.1 兩組間治療前臨床癥狀比較 結果顯示,緩解組的阻滯因子基礎分低于未緩解組,且差異有顯著性(P＜0.01);而在基礎總分及認識障礙、睡眠障礙、焦慮 /軀體化、體重因子分方面差異無顯著性(P＞0.05),見表 1。

2.2 兩組治療前后臨床總嚴重程度變化比較 結果表明,從治療 2周后開始,緩解組 HAM D-17總分及 CGI分均低于未緩解組 ,差異均有顯著性(P＜0.01)。兩組 GAS基礎分和CGI基礎分比較 ,差異均無顯著性(P＞ 0.05)。HAMD-17評分與 CGI評分基本一致,從治療 2周末起,緩解組臨床總嚴重程度評分持續低于未緩解組,差異均有顯著性(P＜0.05,P＜0.01)。

表 1 兩組間總分及各因子基礎分比較()

表 1 兩組間總分及各因子基礎分比較()

注:**P＜0.01,**P＜0.05,下同

項 目 緩解組 未緩解組 t P總 分 27.63± 5.63 29.50± 5.86 -1.557 0.123認識障礙 5.14± 2.05 4.75± 1.78 1.015 0.313阻 滯 10.51± 3.29 12.87± 3.49 -3.300 0.001**睡眠障礙 3.74± 1.82 3.50± 1.76 0.656 0.513焦慮 /軀體化 7.66± 3.11 7.59± 2.95 0.434 0.912體 重 0.57± 0.70 0.68± 0.80 -0.658 0.512

2.3 兩組 2周末臨床癥狀早期改善情況 結果顯示,臨床癥狀早期改善的患者為 79例 (76.7%),未早期改善的有 24例(23.3%)。緩解組有 91.4%的患者在 2周末達到早期改善,僅有 8.6%未早期改善。早期改善的患者中,治療 6周末緩解率為 40.5%,未緩解率為 59.5%;未早期改善的患者中,緩解率為 12.5%,未緩解率為 87.5%。兩組早期改善情況相比較,差異均有顯著性(i2=9.508,P＜0.05)。

2.4 兩組治療 2周末減分率比較 緩解組阻滯因子及睡眠障礙因子均高于未緩解組,差異有顯著性(P＜0.05,P＜0.01)。兩組總分、認識障礙因子、焦慮 /軀體化因子及體重因子的減分率比較,差異無顯著性(P＞ 0.05),見表 2。

表 2 治療 2周末兩組總分及各因子減分率比較()

表 2 治療 2周末兩組總分及各因子減分率比較()

項 目 緩解組 未緩解組 t P總 分 44.00± 18.32 40.13± 107.80 0.210 0.834認識障礙 40.82± 39.00 36.29± 39.83 0.547 0.585阻 滯 32.38± 23.33 14.67± 32.27 2.880 0.005**睡眠障礙 70.05± 30.29 51.36± 40.29 2.602 0.011*焦慮 /軀體化 40.42± 33.98 34.18± 58.90 0.578 0.564體 重 48.53± 64.53 52.94± 69.58 -0.309 0.758

表 3 治療 2周末各因子減分率與 6周末總分減分率的相關

2.5 治療 2周末減分率與療效相關分析 經 Pearson相關分析,2周末總分減分率與 6周末總分減分率無顯著相關(r=-0.007,P＞0.05)。各因子 2周末減分率與 6周末總分減分率相關分析顯示,阻滯和睡眠障礙與 6周末總分減分率顯著正相關,具體見表 3。

3 討 論

鹽酸氟西汀 20 mg/d是目前較為常用的劑量,也被認為是對大部分患者均有效的劑量[4]。因此,本研究選用鹽酸氟西汀 20mg/d固定劑量治療。結果顯示,用鹽酸氟西汀治療 6周末,共有 35例達到臨床癥狀緩解標準,占 34.0%,與國內有關研究基本一致[5]。

關于治療前臨床癥狀與療效的關系方面,有資料顯示,治療前抑郁嚴重程度較輕,則可預測對氟西汀療效好,且低水平的認知及睡眠障礙與治療反應好有關[6]。本結果顯示:緩解組基礎總分低于未緩解組,但差異無顯著性,與另一研究結果吻合[7];兩組因子分比較,緩解組的阻滯因子基礎分顯著低于未緩解組,而在睡眠障礙、認識障礙、焦慮 /軀體化、體重因子分方面的差異無顯著性。提示治療前阻滯癥狀輕的抑郁患者容易緩解。通過對比兩組治療 2周末減分率比較發現,緩解組阻滯因子及睡眠障礙因子的減分率均顯著高于未緩解組。各因子中,僅阻滯因子和睡眠障礙因子的 2周末減分率與療效顯著正相關。提示阻滯癥狀及睡眠早期改善顯著的患者較易緩解。這可能由于治療前阻滯癥狀較輕及早期改善顯著的患者較為主動,容易得到較多的家庭社會支持而使病情較快緩解。另外,鹽酸氟西汀本身易引起患者失眠,如果治療初期睡眠改善明顯,必然增加患者對藥物的信賴,同時較好的睡眠也減輕患者的焦慮情緒和激越等癥狀,使氟西汀療效更易發揮,病情更易恢復。

治療前后比較,兩組治療前 CGI分與 HAMD-17總分的差異均無顯著性,從治療后 2周末起到治療 6周末,緩解組HAMD-17總分及 CGI分均顯著低于未緩解組,差異均有顯著性。這表明治療前總的抑郁嚴重程度對療效無顯著影響;兩組臨床總嚴重程度的差異從治療 2周后就開始了,這也驗證了本研究早期改善定在治療 2周末的合理性。

有學者將 HAMD-17劃分為 3個癥狀群:心境、睡眠 /精神性焦慮和軀體性焦慮 /體重癥狀群,根據上述癥狀群建立預測模型,分別對治療 12周后 70%的有效病例和 64%的無效病例做出預測,總體預測準確率為 67%。提示癥狀群在治療初期的變化趨勢可以預測更長期的抗抑郁反應[8]。本研究結果顯示 ,早期改善的患者中,治療 6周末緩解率為 40.5%;未達早期改善的患者中,緩解率為 12.5%,兩組比較差異有顯著性,且早期改善的患者在治療 6周后癥狀緩解的比例顯著多于未早期改善的患者。但是尚不能認為治療 2周末患者減分率≥20%為氟西汀臨床后期療效的預測因子。因為有研究認為,當臨床醫生繼續運用一種未早期顯效的藥物時,需衡量風險和效益,應該預測可能受益的比例和不能受益的比例,統計學上相關,t檢驗或F檢驗差異有顯著性并不能成為臨床上有實際效用的預測因子[9]。

本研究采用固定劑量治療,對于小部分患者來說,可能在20mg/d時血藥濃度未達治療窗下限,如果根據患者個體差異調整合適治療劑量,治療結束時緩解率可能就不同了。本研究結果能否推廣到其他類藥物,尚待驗證。如果找出能夠預測療效的因素,意義將更深遠。

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