98例剖宮產手術中出血防治的臨床分析

吳云霞

河南省登封市婦幼保健院婦產科，河南登封 452470

目前，由于醫(yī)療因素和社會因素的影響，剖宮產率逐年上升。伴隨剖宮產的增多，其并發(fā)癥也日益多見，引起了廣大臨床工作者的關注。在眾多產科并發(fā)癥中，剖宮產術中出血是其中重要且最常見的并發(fā)癥，甚至因失血過多導致休克，或因無法控制而不得不選擇切除子宮，對產婦的生命健康造成嚴重威脅[1]。因此，在施行剖宮產術時，應該嚴格掌握手術指征，根據(jù)產婦的情況做出最優(yōu)的分娩的方式。對于要施行剖宮產術的產婦，需要在術前評估產婦的情況，預測術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好應對措施。剖宮產中出血的影響因素比較多，該研究通過分析2009年11月—2011年7月98例剖宮產術出血的原因和止血方法，探討其影響因素和防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院產科進行剖宮產分娩的產婦共1 936例。術中出血量為手術開始后到手術結束時，所使用的敷料、紗塊和棉墊等物品的含血量+吸引瓶中的含血量+陰道出血量，以術中出血量＞500 mL為標準，剖宮產術中出血共98例，剖宮產出血發(fā)生率為5.06%。98例術中出血產婦的年齡為22～35歲，平均年齡（26.7±2.9）歲；其中首次剖宮產84例占85.71%，第2次剖宮產13例占13.27%，第3次剖宮產1例占1.02%；孕周為35～42周，術中出血量最多為3 100 mL，其中出血量在500～1 000 mL者有73例，占74.90%，出血量在1 000～1 500 mL者有21例，占 21.43%，出血量在1 500 mL以上者有 4例，占4.08%，98例產婦均無心、肺、肝等重要臟器功能障礙。

1.2 止血方法

98例出血產婦中，有50例用子宮體注射和靜滴縮宮素+子宮按摩+米索前列醇直腸給藥，其余48例用紗條宮腔填塞進行止血，止血無效時再用其它方法進行止血，如子宮動脈結扎或子宮切除等止血方式，并比較兩種止血方法的效果。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗進行分析。

2 結果

2.1 剖宮產術中出血原因

98例產婦中有47例宮縮乏力，占47.96%；35例與胎盤相關，占35.71%，其中中央前置胎盤有14例、胎盤早剝有15例，胎盤粘連或植入6例；手術切口撕裂出血15例，占15.31%；凝血功能障礙1例，占1.02%。

2.2 紗條宮腔填塞和常規(guī)止血方法的比較

48例使用了紗條宮腔填塞后，有43例能夠成功止血，有效率為89.58%；50例使用縮宮素等常規(guī)止血法后有37例成功止血，有效率為74.00%，明顯低于紗條宮腔填塞法（χ2=3.966 4，P＜0.05）。18例初次止血無效的產婦，有15例使用子宮動脈結扎術后成功止血，其余3例均在切除子宮后止血，全部產婦均能康復出院。見表1。

表1 紗條宮腔填塞和常規(guī)止血方法的比較（例）

3 討論

目前，選擇剖宮產進行分娩的產婦越來越多，術中出血的情況也隨著增加，而且剖宮產本身還是造成產后出血的因素之一[2]，還尚無一種特異方法能夠有效預測和評估產婦在剖宮術中出血的情況。因此，應該在剖宮產術前盡可能了解產婦是否存在各種高危因素，在術中隨時做好應對出血的措施。特別當產婦突然出現(xiàn)大出血時，由于短時間內大量失血，產婦的病情惡化非常快，如果不能果斷采取有效的止血措施，產婦會迅速進入休克狀態(tài)，嚴重威脅生命。在該次觀察中，使用紗條宮腔填塞止血的有效率能達89.58%，明顯高于子宮體注射和靜滴縮宮素+子宮按摩+米索前列醇直腸（χ2=3.9664，P＜0.05）。也可以使用米索前列醇舌下含服+催產素，這也是一種比較理想的防治出血的方法[3]。

3.1 子宮收縮乏力

在觀察中，子宮收縮乏力導致的剖宮產術中出血有47例，占47.96%，為主要的出血因素。子宮收縮乏力的原因有第二產程延長、羊水過多和巨大兒等，導致子宮平滑肌不能正常收縮，子宮血竇不能關閉，持續(xù)出血[4]，這時需要根據(jù)不同的原因進行有效的處理。在產婦開始分娩后，要密切觀察產程進展，及時安撫產婦緊張的情緒，避免精神過度疲勞，合理使用鎮(zhèn)靜和麻醉劑。在出現(xiàn)難產時積極采取有效措施，如果需要施行剖宮產時盡量避開第2產程。臨床上在產婦開始分娩后，可以常規(guī)加強產力支持，巨大兒等情況試產應掌握程度，適當放寬剖宮產指征，做好隨時手術的準備，術中積極減少出血的發(fā)生。

3.2 胎盤因素

胎盤相關因素是剖宮產術中出血的重要危險因素，也是大出血的危險因素，主要包括前置胎盤、胎盤粘連以及胎盤早剝或植入等，其中胎盤前置更是引起大出血的首要原因[5]。該入選病例中有35例術中出血與胎盤有關，占35.71%，發(fā)生率居第2位，并且有3例出血量在1 500 mL以上，對產婦的生命威脅非常大。術前完善各項檢查，用B超定位胎盤和羊膜囊的位置，在術中避免人為損傷胎盤。在出現(xiàn)大出血后，需要局部縫合明顯的出血點，或用紗布進行宮腔填塞進行壓迫止血。當壓迫止血效果差時，則需要結扎子宮動脈或者切除子宮。

3.3 手術切口撕裂出血

妊娠期子宮血管非常豐富，切口撕裂很容易損傷子宮旁的血管叢或子宮動靜脈，此時會造成大量的出血，而且止血比較困難，因此也是剖宮術中大出血的最危險因素之一。因此手術中的操作禁忌粗暴，注意切口弧度，在糾正子宮位置后才能切開子宮下段，切口的長度和部位由胎頭大小和位置定。娩出胎頭時要盡可能沿最小的徑線，避免增大對子宮切口的張力，減少切口延長的可能。

綜上所述，剖宮產術中出血在產科中十分常見，大出血或止血措施不及時會嚴重威脅產婦的生命。因此，孕婦要定期產檢，盡可能充分估計各種意外情況的發(fā)生，根據(jù)孕婦的情況選擇最適的分娩方式，不應盲目選擇剖宮產。一旦剖宮產術中出血，要針對出血原因迅速采取有效的止血措施，挽救產婦的生命。

[1]張秀蘭,陳環(huán),翁俊英.剖宮產術中出血高危因素分析[J].河南外科學雜志,2009,15(4):34-35.

[2]Magamn EF,Evans S,Hutch M,et al.Postpartum hemorrhage after cesarean delivery an analysis of risk factors[J].South Med J,2005,98(7):681-685.

[3]陶俊貞.米索前列醇防治擇期剖宮產術中、術后出血418例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(15):2072-2073.

[4]夏紅,樊伯珍,李莉.剖官產術中出血的相關因素及治療[J].同濟大學學報(醫(yī)學版),2003,24(3):241-242.

[5]何元芬,周密.剖宮產出血的臨床防治體會[J].西南軍醫(yī),2010,12(2):253-254.