負壓封閉引流技術在四肢骨折內固定術后感染的應用

王東明 闕云端

治療四肢骨折，內固定技術已被廣泛應用于臨床，但骨折內固定術后感染作為并發癥仍不可避免。傳統方法多為局部清創后定期創面換藥處理，以及配合全身抗生素應用，但是治療效果往往不理想，骨折及感染創面遷延不愈，有的甚至發展成為慢性骨髓炎。作者自2009年1月至2012年1月，使用負壓引流技術治療四肢骨折內固定術后感染，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2012年1月采用VSD治療四肢骨折術后感染8例。男5例，女3例;年齡29～52歲，平均年齡35歲。股骨干骨折2例、脛骨骨折3例、多發跖骨骨折1例、尺橈骨骨折2例。感染發現時間：術后7 d～3個月，切口分泌物培養均為陽性：4例為金黃色葡萄球菌，2例為銅綠假單胞菌，2例為大腸埃希氏菌。術后住院時間18～42 d，平均 28 d。

1.2 材料 a.武漢維斯第醫用科技有限公司生產的維斯第(VSD)敷料，內置2根具有多個側孔的硬質硅膠引流管。b.英國S＆N公司生產的具有單方向透氣功能的透明薄膜。c.中心負壓吸引裝置。

1.3 治療方法 術前準備：常規檢查血常規、生化作全身狀況的評估，以及血沉、C反應蛋白等感染指標，感染病變部位拍X線片、CT、MRI檢查等，根據分泌物培養結果術前使用敏感抗生素5～7 d。手術方法：徹底清創，包括創面及腔隙的異常分泌物和炎性組織等。對伴血管、神經外露者局部轉移筋膜或肌肉將其覆蓋。對于感染時間較長，局部炎癥較重者，予以去除感染部位的內固定物，發現感染時間較短，局部炎癥較輕者可以暫時保留內固定物。根據創面的形狀和大小，設計修剪VSD敷料，將其縫合在周圍正常皮膚上，使用酒精脫去皮膚周圍油脂后，用透明薄膜將VSD敷料覆蓋，必須使引流管的端孔及所有側孔完全為VSD敷料包裹。

術后觀察：將負壓調節在-125～-450 mm Hg的壓力，術后當天適當調低負壓，僅需確保負壓封閉引流正常即可，以免造成骨新鮮創面及骨髓腔的大量失血。術后第2天即可將壓力調整至正常水平。一周左右拆除VSD敷料，或觀察負壓引流量＜50 ml/d，最長不超過10 d。檢查創面，如果創面肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活，如“草莓狀”，且沒有骨骼肌腱外露，可以直接縫合或植皮閉合創面，否則可重新填入VSD敷料繼續引流，有時要更換敷料1～2次，直至創面新鮮再行游離植皮或皮瓣手術，修復創面。綜合治療：術后繼續靜脈用抗生素5～7 d，然后改為口服至術后4周，同時注意營養支持治療，必要時可以輸白蛋白、新鮮血及血漿等。

2 結果

本組8例患者中有7例清創過程中取出內固定物，1例由于發現時間短，局部炎癥較輕者暫時保留內固定物。其中有5例經負壓吸引治療一次后，觀察創面肉芽組織生長良好，且沒有骨骼肌腱外露，予以游離植皮或直接縫合處理直至創面愈合。另2例患者，由于創面感染較重再一次清創后，繼續負壓閉式引流一周，示肉芽組織鮮活平整，同前法以游離植皮處理。術后每隔一周復查血常規、生化、血沉、C反應蛋白至術后一個月，每月復查一次X片。隨訪時間3～24個月，平均15個月。術后4～6周骨折周圍有不同程度的新骨痂生成.8例創面均愈合，無滲出，肢體紅腫熱痛等癥狀消失。

3 討論

四肢骨折內固定手術后創面感染，是目前醫療過程中不可回避的問題[1]。閉合骨折，由于無菌觀念的加強，以及抗生素的應用，內固定后感染發生率較低，但是開放骨折內固定術后，感染發生率卻高達30%[2]。內固定術發生后感染，使組織創傷進一步加重，嚴重者將導致創面遷延不愈甚至發展為慢性骨髓炎，給臨床治療帶來很大的難度。傳統方法包括清創、開放換藥、全身應用抗生素等。有文獻報道慢性感染者往往需要應用大劑量抗生素6～12周[3]。但是由于感染部位血液循環差，且常常伴有死骨、死腔等形成，即使血清中的抗生素達到較高的濃度，局部病灶內也未能達到有效殺菌濃度，所以治療效果往往也不理想[4]。因此，治療感染的關鍵在于及時、徹底的清創，有效的引流，適宜的固定及應用敏感抗生素等這一系列的綜合治療。徹底清創是治療感染的基礎，必須清除掉所有壞死、感染的組織和骨質。感染部位一定要保持通暢有效的引流[5]。創面封閉式負壓引流技術(vacuumsealing drainge，VSD)是由 Fleischmann 等[6]首創，我國裘華德[7]1994年首先引進。研究報道，封閉式負壓吸引能夠顯著提高感染創面血流量，促進壞死組織和細菌清除，加速肉芽組織生長和細胞增殖修復，促進毛細血管新生，促進增生期的膠原合成和修復期的收縮性纖維合成，能迅速增強白細胞活性及其吞噬功能、減少細菌數量、促進傷口愈合[8]。生物貼膜的半透性功能，將開放性創面變為閉合性創面，使外界與感染創面隔絕，可以有效的防止交叉感染。負壓封閉后創面局部環境及血液循環的改善，使免疫細胞功能得到充分發揮，能夠有效緩解感染創面的炎癥反應，限制感染的擴散，加速創面愈合[9]。

4 結論

筆者認為，使用負壓封閉引流技術(VSD)治療四肢骨折內固定術后感染，利用高負壓，徹底去除腔隙或創面分泌物和壞死組織，同時刺激肉芽組織快速和良好生長，可以使創面的處理簡單化，對促進骨折愈合非常有用。而且操作簡便，療效顯著，明顯減輕了患者的痛苦和醫務人員工作量，為治療此類骨折內固定術后感染提供了一種有效的方法。

[1]李偉，陳龍.骨折內固定術后感染的治療體會.中國中醫藥咨訊，2010，2(11)：46.

[2]Darouiche RO.Treatment of infections associated with surgical implants.N Eng J Med，2004，35o(14)：1422-1429.

[3]董吳平，張愛虹.慢性骨髓炎治療新進展.中國熱帶醫學，2005，5(7)：1548.

[4]張永民，施忠民，趙鋼生，等.四肢骨折術后感染的綜合治療.中國矯形外科雜志，2007，15(14)：1116-1117.

[5]張玉富，孫旭，等.負壓封閉引流技術在創傷骨科術后感染中的應用.山東醫藥，2010，50(44)：39-40.

[6]Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacu-um Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in()pen Fractures.Unfallchirurg，1993，96(3)：488-492.

[7]裘華德.負壓封閉引流技術.北京：人民衛生出版社，2003：32-82.

[8]Kilpadi DV，Bower CE，Reade CC，et al.Efect of vaecum assisted closure therapy On early systemic cytokine levels in a swine model.Wound Repair Regen，2006，14(2)：210-215.

[9]闕云端，王東明.負壓封閉引流技術在四肢復雜創面治療中的應用18例分析.中國誤診學雜志，2011，11(9)：2238-2239.