側(cè)臥位后路腰椎間盤鏡治療老年性腰椎管狹窄癥的療效分析

趙利濤 郭明柯 周衛(wèi)敏

腰椎管狹窄包括中央椎管狹窄和側(cè)方椎管狹窄[1]，是老年腰腿痛的主要原因，發(fā)病率較高，它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其治療方法較多，隨著椎間盤鏡手術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)技術(shù)的快速發(fā)展，適應(yīng)證的擴(kuò)大，尤其對(duì)于老年患者更為為重要，是治療腰椎管狹窄癥的有效方法[1]。我們于2006年6月至2009年6月用側(cè)臥位后路腰椎間盤鏡治療老年性腰椎管狹窄癥58例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男28例，女30例，年齡60～83歲，平均70.6歲。病程2～25年，平均14.7年。

1.2 臨床表現(xiàn) 58例均有間歇性跛行，45例有腰部疼痛癥狀，51例伴下肢疼痛或麻木感。病變節(jié)段：單節(jié)段30例，雙節(jié)段22例，多節(jié)段6例，單側(cè)35例，雙側(cè)23例，中央椎管狹窄20例，側(cè)方椎管狹窄13例，混合性狹窄25例，55例合并腰椎間盤突出或膨出;12例合并Ⅰ度腰椎滑脫，52例伴有黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、雙斜位、動(dòng)力位X光片，腰椎CT、MRI檢查，排除其他腰椎病變。所有患者伴有不同程度心腦血管等疾病，均曾接受正規(guī)無創(chuàng)治療或臭氧等微創(chuàng)治療，效果不佳或進(jìn)行性加重。

1.3 手術(shù)方法 應(yīng)用美國樞法模公司生產(chǎn)的椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED)，手術(shù)采取局部麻醉或硬膜外麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)在上。X線透視側(cè)位確定病變間隙。單側(cè)單節(jié)段病變采用患側(cè)棘突旁開2～10 mm切口18 mm;單側(cè)雙節(jié)段或多節(jié)段采用病變間隙之間棘突旁開2～10 mm切口25～35 mm;雙側(cè)病變嚴(yán)重者采用正中切口，在棘突兩側(cè)分別建立通道;若單純中央椎管狹窄者，可經(jīng)棘突旁切一長約20 mm橫行皮膚切口，通過雙側(cè)擺動(dòng)通道，高速磨鉆和咬骨鉗去除棘突根部，從而達(dá)到減壓對(duì)側(cè)椎管的目的。從多裂肌間隙進(jìn)入，逐級(jí)放置擴(kuò)張管、擴(kuò)張周圍軟組織，安裝操作通道，固定自由臂，安裝內(nèi)鏡，再次透視確定病變間隙，調(diào)整視野，用髓核鉗咬除椎板及椎板間隙表面軟組織，雙極電凝止血，如果椎板及關(guān)節(jié)突肥厚增生嚴(yán)重，可用高速磨鉆磨至內(nèi)層椎板時(shí)，再用椎板鉗咬除剩余骨質(zhì)。始終顯露并保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，可見突出的椎間盤，環(huán)形切開纖維環(huán)，摘除髓核，神經(jīng)根有粘連給以松解，同時(shí)行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓，直到硬膜囊搏動(dòng)恢復(fù)，神經(jīng)根活動(dòng)度達(dá)1.0 cm。多節(jié)段狹窄者，上下移動(dòng)通道，同上操作。雙側(cè)狹窄者，從原切口進(jìn)入棘突另一側(cè)，同上操作。均徹底減壓后用生理鹽水沖洗切口，徹底止血。拔出工作通道，留置橡皮引流條1枚，縫合深層筋膜，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d，糖皮質(zhì)激素及脫藥物應(yīng)用3～5 d，同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后臥平板床休息，行直腿抬高訓(xùn)練，2～5 d帶腰圍支具下床，雙半椎板減壓者術(shù)后15 d帶腰圍下床鍛煉。3個(gè)月內(nèi)避免久坐久站、重體力勞動(dòng)和彎腰負(fù)重。

2 結(jié)果

58例均在椎間盤鏡下完成腰椎管擴(kuò)大成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～220 min，平均110 min。手術(shù)失血40～500 ml，平均150 ml。有3例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂，2例術(shù)中明膠海綿壓迫后，并行深筋膜嚴(yán)密縫合，術(shù)后未再滲漏，1例術(shù)后滲漏3 d停止，無感染現(xiàn)象。58例患者均獲得6個(gè)月至2年的跟蹤隨訪。按Nakai療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)40例，良14例，可4例，優(yōu)良率達(dá)93.1%。

3 討論

3.1 側(cè)臥位后路腰椎間盤鏡下行腰椎管擴(kuò)大成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)首先，側(cè)臥位手術(shù)暴露清楚，操作方便，因側(cè)臥位腹部無受壓，硬膜后靜脈不易產(chǎn)生充盈怒張，損傷血管、神經(jīng)或硬脊膜的機(jī)率大大降低，減少術(shù)中出血等并發(fā)癥。且老年患者，心肺功能較差，側(cè)臥位尤其是局麻下可以明顯減少對(duì)心肺功能的影響。再次，后路椎間盤鏡手術(shù)切口小，對(duì)肌肉組織干擾小，多裂肌存有間隙，肌束間也有多個(gè)分裂面，Kuriyama等[2]認(rèn)為切口從這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，可減少背部肌肉的損傷。椎間盤鏡清晰度高，可更加直觀、徹底對(duì)椎管狹窄進(jìn)行減壓。本組病例均從肌間隙中進(jìn)入，不剝離或盡量少剝離骶棘肌，避免橫斷肌肉，基本上沒有破壞軟組織的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后局部傷口瘢痕較小，肌力恢復(fù)較快，同時(shí)降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率。另外，手術(shù)盡量減少椎板及關(guān)節(jié)突切除，Rosen等[3]研究認(rèn)為，椎板切除在下關(guān)節(jié)突基部超過1/4以上易引起骨折而繼發(fā)腰椎滑脫。有效減壓即可，在精準(zhǔn)減壓的同時(shí)，減少非責(zé)任病變區(qū)的不必要干擾[4]，從根本上減少了術(shù)后瘢痕形成及椎板殘端再生，保留了脊柱的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，既可有效徹底減壓，使脊柱不穩(wěn)定減到最低限度，大大避免了腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生。

3.2 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

3.2.1 精準(zhǔn)的手術(shù)定位 本術(shù)式是微創(chuàng)手術(shù)，操作通道狹小，要通過定位及通道的放置，直達(dá)病變區(qū)。術(shù)前要根據(jù)臨床癥狀、體征、與影像學(xué)資料所顯示病變區(qū)是否一致，以及術(shù)中所見神經(jīng)根受壓具體情況而決定手術(shù)節(jié)段及減壓范圍，避免對(duì)手術(shù)區(qū)域的干擾。如果難以判定責(zé)任節(jié)段，術(shù)前行神經(jīng)根封閉，做到精準(zhǔn)的手術(shù)區(qū)域定位，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2.2 精確輕柔的椎管內(nèi)操作 根據(jù)所需減壓的節(jié)段，設(shè)計(jì)切口，潛行切開筋膜層，從肌間隙進(jìn)入，使切口長度方便術(shù)中調(diào)整通道管，小直徑擴(kuò)張管插入后，緊貼關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向周圍推移，推開減壓區(qū)域的軟組織，使手術(shù)視野更加清楚，原則上腰3/4節(jié)段手術(shù)，通道管緊貼棘突放置，而在腰4/5腰5骶1節(jié)段時(shí)通道管放置略偏外。如果為中央椎管狹窄，可以一側(cè)切口行雙側(cè)減壓，此時(shí)應(yīng)行橫行切口，便于左右調(diào)整通道管，在減壓時(shí)常需要通過適當(dāng)平移和變換角度來獲得一個(gè)理想的視野。大部分退變較重的椎管狹窄，在進(jìn)入椎管時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大和內(nèi)聚，椎板增生肥厚，可以先用高速磨鉆磨除增生的骨贅及外層椎板，此時(shí)應(yīng)注意在暴露硬膜囊及神經(jīng)根前完成磨鉆操作，避免傷及脊髓神經(jīng)，同時(shí)在應(yīng)用磨鉆時(shí)要不斷地沖洗降溫，避免灼傷脊髓神經(jīng)，磨至椎板較薄時(shí)，可用神經(jīng)探子或直角解剖器逐步分離硬膜囊及神經(jīng)根的粘連，薄嘴椎板鉗咬除減壓范圍的骨性組織，應(yīng)注意在骨性狹窄徹底解除后，再清除黃韌帶，可最大程度的保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)。較重的椎管狹窄硬膜囊粘連嚴(yán)重且硬膜囊較脆弱，很容易撕破，本組病例，硬膜囊破裂3例，均為粘連嚴(yán)重，在分離時(shí)撕破，2例經(jīng)徹底減壓后明膠海綿壓迫未再滲漏。原則上要減壓有效徹底，并做到精確減壓，避免過度干擾椎管內(nèi)環(huán)境。避免長時(shí)間牽拉神經(jīng)，更不能把神經(jīng)擠壓至銳利的骨面。如果為雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄需在另一側(cè)建立手術(shù)通道進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓。對(duì)于單側(cè)雙節(jié)段或三節(jié)段減壓者，可上下移動(dòng)通道。

本組58例優(yōu)良率為93.1%，手術(shù)效果較為滿意。4例術(shù)后雙下肢癥狀緩解不理想，考慮椎間孔狹窄嚴(yán)重，神經(jīng)受壓時(shí)間較長，受壓范圍較廣，未能充分減壓。后結(jié)合非手術(shù)治療，癥狀有部分緩解，患者耐受手術(shù)能力較差，未再行手術(shù)治療。

老年性腰椎管狹窄癥手術(shù)方法原則上既要最大限度地解除壓迫，也要最大限度保留脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但傳統(tǒng)方法以后路開放行全椎板或半椎板切除術(shù)為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)后期出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥較為常見。臨床實(shí)驗(yàn)研究證明，傳統(tǒng)腰椎后路開放式手術(shù)中，肌肉神經(jīng)支配和肌肉功能受損是術(shù)后腰背痛發(fā)生的重要原因[5]。隨著椎間盤鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師鏡下操作的日趨嫻熟，在腰椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)輔助下，手術(shù)視野清晰，減壓直觀、徹底，減少了對(duì)肌肉組織的破壞及神經(jīng)根損傷的概率，在精準(zhǔn)減壓的同時(shí)，減少了對(duì)手術(shù)區(qū)域的不必要干擾，從而減少了術(shù)后瘢痕形成，且保留了脊柱后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄癥，手術(shù)減壓的范圍可達(dá)到開放手術(shù)的要求，它具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效好的特點(diǎn)，已為患者及醫(yī)生們接受[6]。是治療腰椎管狹窄癥的一種較為有效的手術(shù)方式。鎮(zhèn)萬新認(rèn)為70%傳統(tǒng)手術(shù)的患者適合此術(shù)式，但對(duì)于合并腰椎滑脫Ⅱ度以上或節(jié)段性不穩(wěn)、減壓范圍要求廣的椎管狹窄癥，不宜采用后路椎間盤鏡下減壓。如合并嚴(yán)重側(cè)隱窩，椎間孔狹窄，增加了鏡下減壓的操作難度，本組4例效果不佳，均為椎間孔狹窄嚴(yán)重。另外，術(shù)中鏡下操作遇有困難，減壓效果難以肯定時(shí)，應(yīng)改作開放手術(shù)。因此對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)提出了更高的要求。

[1]楊克勤主編.脊柱疾患的臨床與研究.北京出版社，1993：662-663.

[2]Kuriyama N，Ito H.Electromyographic functional analysis of the lumbar spinal muscles with low back pain.J Nihon Med Sch，2005，72(3) ：165-173.

[3]Rosen C，Rothman S，Zigler J，et al.Lumbar facet fracture as a possible source of pain after lumbar laminectomy.Spine，1991，16(6 Suppl) ：S234-S238.

[4]陳施展，張聰，姚一民，等.腰椎間盤鏡有限減壓治療老年腰椎間盤突出合并椎管狹窄.頸腰痛雜志，2011，32(6)：427-430.

[5]夏英鵬，徐天同，申慶豐，等.腰椎全板減壓術(shù)后頑固下腰痛的原因分析.中國矯形外科雜志，2007，15：510-512.

[6]DENG ZS，ZHANG SL，LI BJ，et al.Operative treatment of degenerative lumban stenosis with scoliosis.China Medical Engineering，2007，15(2)：206-208.