鎖定加壓鋼板治療老年性肱骨近端骨折48例分析

薛勇

我院自2006年3月至2009年12月收治肱骨近端骨折48例，采用LCP鋼板手術(shù)治療，均取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例均為閉合性骨折，年齡62～78歲平均70歲，男32例，女16例。車(chē)禍32例，摔傷6例，高處墜落傷10例，6例合并硬膜外血腫，10例合并肋骨骨折。8例合并血?dú)庑兀喜⒏哐獕翰?6例，合并糖尿病29例，合并高血壓糖尿病24例，按Neer[1]分類(lèi)方法：二部分骨折21例，三部分骨折22例，四部分骨折5例，伴肩關(guān)節(jié)脫位8例，肩袖撕裂12例，分別于傷后5～16 d手術(shù)。

1.2 圍手術(shù)期處理 本組患者入院后給與患肢制動(dòng)，半臥位，預(yù)防褥瘡，術(shù)前攝肩關(guān)節(jié)X線片必要時(shí)CT及三維重建，進(jìn)行體格詳細(xì)檢查及理化檢查，特別是既往病史回顧，重視凝血功能測(cè)定，對(duì)老年患者的全身重要器官作出初步評(píng)價(jià)并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診預(yù)防及治療老年性?xún)?nèi)科疾患。

1.3 手術(shù)方法 采用全麻或臂叢麻醉，取沙灘椅位，行三角肌胸大肌間溝入路，充分顯露肱骨頭，主意保護(hù)頭靜脈、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，顯露肱骨干、外科頸及骨折部，盡量保護(hù)肩袖、關(guān)節(jié)囊等軟組織血液循環(huán)，保留松質(zhì)骨片，牽引肱骨近端進(jìn)行復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，選擇合適LCP置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下10 mm處的前外側(cè)，先用普通皮質(zhì)骨螺釘將LCP固定于遠(yuǎn)端肱骨干，在LCP近端安裝鎖定螺釘導(dǎo)向器，向肱骨頭擰入鎖定螺釘3～4枚，注意不要鉆透骨皮質(zhì)，骨折遠(yuǎn)端也置入至少2枚鎖定螺釘固定，其余釘孔可用普通皮質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)中活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查并確定骨折固定滿(mǎn)意。對(duì)有肩袖損傷者同時(shí)予以修復(fù)。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患肢懸吊制動(dòng)，術(shù)后3 d開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，2周后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正常范圍活動(dòng)。

2 結(jié)果

所用患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為9～24個(gè)月，平均16.5個(gè)月。所有病例無(wú)感染及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，所有骨折均獲骨性愈合，平均X線愈合時(shí)間12.8周。功能評(píng)定采用Neer療效評(píng)分系統(tǒng)[2]，對(duì)肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動(dòng)度和解剖恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果優(yōu)(90～100分)58例，良(80～89分)10例，可(70～79分)8例，差(＜70分)2例，優(yōu)良率87.2%。

3 討論

肱骨近端骨折治療的目的是恢復(fù)一個(gè)無(wú)痛的。活動(dòng)范圍正常或接近正常的肩關(guān)節(jié)，由于老年人骨質(zhì)疏松及全身機(jī)能差的特點(diǎn)，加之粉碎骨折致肱骨近端血運(yùn)嚴(yán)重破壞對(duì)手術(shù)技術(shù)，操作提出較高要求。

3.1 目前，肱骨近端骨折最佳治療方法存在爭(zhēng)議，主要包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖然對(duì)于肱骨頭血運(yùn)嚴(yán)重破壞，四部骨折，人工肱骨頭置換術(shù)適用，但由于基層醫(yī)院技術(shù)限制，和患者本身接受能力需提高外(拒絕置換手術(shù))，筆者認(rèn)為對(duì)于老年性肱骨近端骨折，三四部分骨折LCP是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中最佳方式[3]，原因有三。①減少對(duì)骨折本身血運(yùn)進(jìn)一步破壞。②用于鎖定螺釘鋼板，固定牢固，減少骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)。③骨折堅(jiān)強(qiáng)固定加強(qiáng)早起肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少后期關(guān)節(jié)粘連僵硬。

3.2 術(shù)中操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng) LCP應(yīng)置于肱骨近端外側(cè)，肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下10 mm，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，盡可能少剝離三角肌止點(diǎn)。為避免肩峰下撞擊，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)盡量對(duì)大小結(jié)節(jié)骨折行解剖復(fù)位并固定，在解剖復(fù)位骨折本身同時(shí)，修復(fù)肩袖損傷，重建三角肌功能同樣重要[4]。關(guān)節(jié)囊對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止術(shù)后肱骨頭再次脫位，具有重要作用，所以同樣必須修復(fù)。另外強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，老年性肱骨近端粉碎性骨折復(fù)位后，若有關(guān)節(jié)面的塌陷及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，必須植骨，有利于避免術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)手術(shù)失。

3.3 手術(shù)操作固然重要，圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù)鍛煉同樣重要 老年人患高血壓糖尿病等心腦血管疾病，手術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是最重要的事情，特別是對(duì)老年患者[5]。高血糖是感染的根源，術(shù)前應(yīng)使血糖控制在10 mmol/l以下，血壓控制在150-165/80-90 mm Hg。因老年人多存在骨質(zhì)疏松及老年性?xún)?nèi)科疾患，早期的功能鍛煉在此類(lèi)骨折中占重要地位，故只要手術(shù)內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，盡可能鼓勵(lì)患者早期康復(fù)鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2007：759-761.

[2]Neer CS II.Glenohumeval arthrop lasty.In：Neer CS II.ed.Shoulder reconstruction 2nd ed.Philadelphia：WB Sanders，1990：328-329.

[3]FankhauserF，BoldinC，Sehippinger G，et al.A new locking plate for unstahle fractures of the proximal hummerus.Clin Orthop Relat Res，2005，430：176-181.

[4]范忠明.肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)治療肱骨近端骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(2)：150-151.

[5]戴克戎，主譯.圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代骨科學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：62-67.