妊娠期腎絞痛的臨床診治及腔內處理

駱宇翔 瞿虎

腎絞痛是泌尿系統常見的急腹癥，多由上尿路梗阻引起。患者難以耐受，因此常需急癥處理[1]。妊娠期腎絞痛除腎絞痛一般癥狀和體征外，還會引起子宮不同程度的收縮，導致流產、早產及胎兒宮內窘迫等發生，所以需盡早診斷及處理。我科2005～2010對26例妊娠期保守治療無效的頑固性腎絞痛患者行腔內處理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例。年齡24～33歲，平均26.3歲。就診時妊娠9～30周，平均21周。均行B超檢查，15例輕度腎積水，9例中度腎積水，輸尿管擴張0.8～1.5 cm，B超發現結石22例，大小0.4～1.0 mm，輸尿管上段結石5例，中段13例，下段4例。B超未發現結石4例，其中3例行MRI發現中段結石，1例未進一步檢查。左側輸尿管結石9例，右側16例，其中6例伴肉眼血尿，3例伴畏寒發熱，2例伴尿頻、尿急、尿疼，7例尿培養大腸埃希菌陽性，26例患者均有典型腎絞痛癥狀，呈持續性或反復間斷發作，發作時疼痛劇烈，經解痙鎮痛治療無效后采用腔內處理治療。

1.2 治療方法 對5例輸尿管上段結石及1例未發現結石患者經膀胱鏡直視放置5F雙J管。對于20例中下段結石患者，采用硬膜外麻醉。輸尿管導管引導下插入輸尿管鏡，見到結石后，退出輸尿管導管，插入直徑1.2 mm的氣壓彈道碎石桿，適當固定后，將APL氣壓彈道碎石裝置空氣壓力調至0.4 mPa，采用連續脈沖式擊碎結石至約3 mm以下，用取石鉗取出大的碎石。盡量減少反復上鏡取石次數，避免輸尿管及尿道損傷和對胎兒的刺激。碎石完畢常規留置雙J管。對于6例無法到達部位的結石，則置入5F雙J管，或先行插入導絲通過結石部位引導置管入腎盂引流。

2 結果

本組26例患者腔內治療后腎絞痛癥狀均基本消失，3例畏寒發熱者應用抗生素后癥狀消失。26例患者術后4周超聲復查17例未見結石，基本排盡，另9例仍有結石殘留，保留雙J管至分娩后治療，期間間隔2～3個月行膀胱鏡下更換雙J管，所有患者腎積水消失或較術前明顯減輕。所有患者均至足月妊娠，未出現輸尿管穿孔等嚴重并發癥，無早產、流產及死胎發生。

3 討論

急性腎絞痛大都是由輸尿管結石所致，發作時長不一。妊娠期腎絞痛的發作主要有以下幾點原因[2]：①妊娠期患者的腎血流量增加引起尿酸及鈣增加，增加形成結石的風險。②妊娠期間腎盂及輸尿管擴張，輸尿管蠕動減弱不利于結石排出。③妊娠時增大子宮壓迫右側輸尿管易形成梗阻，導致結石形成。

妊娠期腎絞痛侵襲性診療方法可能對胎兒造成損害，由于妊娠期生理變化，使得運用X線，輸尿管鏡檢查和治療也受到限制，開放性手術創傷較大，較長時間的藥物保守治療對母嬰可能造成不良影響且難以解除梗阻。首選診斷方法是B超檢查，但由于妊娠生理性腎積水等因素的影響，其敏感性和特異性只有74%和67%。超聲發現輸尿管的正常蠕動噴尿現象消失可作為診斷依據。MRI檢查對胎兒安全，其輸尿管結石診斷正確率可達100%。

保守治療是首選，保守治療無法控制和治愈者需積極的外科干預，常用的方法是經膀胱鏡雙J管置入術和輸尿管鏡氣壓彈道碎石或者激光碎石。其外科治療的適應證是[3]：①經保守治療無效者。②結石梗阻、積水合并感染，經藥物控制不佳者。③雙側輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者。雙J管越過結石插入腎盂，能降低腎內壓力，對緩解常規治療無效妊娠期腎絞痛、解除泌尿系梗阻、挽救受損的腎功能具有重要作用。

對于中下段輸尿管結石，雖然妊娠期間子宮增大對膀胱和輸尿管造成壓迫，應注意操作范圍的局限及動作，減少對孕婦和胎兒的影響及并發癥。輸尿管鏡下可將結石擊碎，大塊碎石可鉗出，術后留置雙J管，能有效地緩解疼痛、解除梗阻，對于控制和治療感染也更加有效。

通過對26例患者的操作處理及追蹤療效后，認為對妊娠期腎絞痛采用膀胱鏡逆行置入雙J管或輸尿管鏡腔內碎石處理治療是安全可行的，但需注意：①膀胱鏡及輸尿管鏡腔內操作需動作輕柔②進鏡困難時可調節頭低臀高位，或置入輸尿管導管引導進鏡;如確有困難則單純留置雙J管引流治療。③術后常規留管引流。④選用優質導管。

綜上所述，在明確診斷及綜合保守治療無效，時對妊娠期輸尿管結石并發頑固性腎絞痛患者放置雙J管治療或輸尿管鏡碎石取石術治療，可有效地緩解癥狀，保障孕婦及胎兒的健康安全，為安全有效的微創治療方法。

[1]袁堅，雷鳴，李遜，等.妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛的臨床處理.中華泌尿外科雜志，2005，26：324-326.

[2]Scarpa RM，De Lisa A，Usai E.Diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes.J Uro1，1996，155：875-877.

[3]Shokeir AA，Mutabagani H.Rigid ureteroscopy in pregnant women.Br J Urol，1998，81：678-681.