經陰道超聲及彩色多普勒超聲對子宮內膜病變診斷中的應用

商曉光

隨著婦產科發展的需要，由經腹部超聲檢查(TAS)已拓展到腔內超聲檢查，即經陰道超聲檢查(AVS)。陰道超聲探頭頻率高(分辨率高)探查目標與探頭距離近等優點，可以清晰的顯示子宮內膜，因此在臨床上有重要的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2009年10月至20011年11月期間，經手術病理證實子宮內膜病變患者進行分析。年齡42～58歲之間，平均年齡為50歲，其中多數患者，因不規則陰道流血而就診，部分因月經期疼痛難忍而就診。

1.2 儀器設備 超聲儀器采用飛利浦公司生產的非凡超聲診斷儀，陰道探頭頻率5 mHz～8 mHz。

1.3 檢查方法 患者排空膀胱，取截石位，外陰常規消毒，將探頭耦合劑，罩以避孕套置入陰道，用旋轉、傾斜等幾種方法，觀察子宮大小、子宮內膜厚度，回聲是否均勻，子宮內膜與肌層的關系及病灶處血流情況。

2 結果

經手術病理證實58例中子宮內膜癌10例：子宮黏膜下肌瘤23例，子宮腺肌及腺肌增生共15例，子宮內膜息肉6例，宮腔積血2例，誤診2例，總之符合率為97%。

3 討論

超聲科醫生應熟練掌握正常子宮內膜周期變化的結構與厚度[1]增生期內膜為三線征，厚度一般為0.3～0.8 cm，分泌期為均勻的中等回聲，厚度一般為0.51～1.5 cm，我科針對患者的年齡(絕經前后)及伴有不規則陰道流血的癥狀，經陰道超聲檢查，表現為子宮內膜增厚，回聲彌漫不均，病灶區呈弱回聲或強弱不斷雜亂結構回聲，彩色多普勒顯示病灶處可見豐富的血流信號。頻譜多普勒可檢測到異常低阻力型動脈血流頻譜，阻力指數常低于0.4。臨床醫師可根據超聲科的資料，作為診刮手段，一旦內膜癌確定后，可根據子宮內膜癌的肌層浸潤與浸潤程度，及內膜暈是否完整，對臨床治療起著重要的價值。本組病例中10例患者經手術病理證實，診斷率為100%。為患者的早期治療提高重要的依據。

本組病例中有23例診斷為黏膜下肌瘤，其中不規則陰道流血者17例，伴有貧血15例，單純黏膜下肌瘤10例，多發性子宮肌瘤伴有黏膜下肌瘤13例。單純型超聲表現為子宮大小正常或稍大，表面光滑質均勻，宮腔內可見低回聲光團塊直徑為0.5～2 cm，常為單發，無蒂。混合型主要為多發性子宮肌瘤黏膜下，肌壁間及漿膜下肌瘤同時存在，主要超聲表現子宮增大，表面突起，內部還是中低不均，過大肌瘤伴有超聲衰減，子宮內膜彎曲，偏向一側。較大內膜下肌瘤易發現而較小者易漏診。彩色多普勒顯示黏膜下肌瘤較小時為星狀血流，較大時可見腫瘤邊緣有半環狀血流，合并感染時血流極其豐富，如果有蒂均可見蒂部條狀血流。

本組病例中腺肌病及腺肌增生共15例，腺肌瘤病為11例，腺肌增生4例。據文獻報道，當子宮肌層內出現子宮內膜則為腺肌病，呈局限性時則為腺肌瘤。腺肌病是一種以出血為主要特征的疾病[3]，發病年齡偏高，可見于40歲以上的經產婦[4]，僅憑癥狀及病史，很難診斷，幾乎只有通過切除的子宮剖視才能做出診斷[2]，因此尋求前明確診斷對正確的治療十分必要，應用TVS完全能夠顯示上述特征，并將其歸納如下：①內膜局限性不均勻增厚大于0.8 cm，部位基底層邊界模糊伴有低回聲或不均質的斑塊向肌層中伸延，當斑塊突向腔內時常為息肉。②異位的內膜病灶多為橢圓形不均質或高回聲型。周邊可見粗糙雜亂血管，血流圖顯示血管增粗、環抱、管壁光滑清晰。③頻譜顯示低速高阻型動脈血流或靜脈型低速血流。④腺肌瘤中的血管雜亂更明顯，可能由于腺肌瘤由多個結節融合而成，血管在結節之間穿行扭曲。由于病灶發生在內膜或肌層的不同部位，很難以血流測值上尋找出一個變化的規律，但借助能量圖(CDF)顯示血管紋理雜亂和血管增粗的改變更清晰。

本組病例中6例為子宮內膜息肉，超聲表現為內膜某部出現局限性回聲稍強增厚不均區域，彩色多普勒無明顯血流信號。

宮腔內積血2例，超聲表現宮腔內出現中低回聲不均，可見流動波，無明顯血流信號。

此外，子宮內膜增厚不典型且臨床無任何癥狀易造成漏診。

通過陰道超聲對子宮內膜的觀察更清晰，更直觀，同時能探查到子宮、卵巢及宮腔內的血流信號，可提高子宮內膜癌的準確性，結合彩色多普勒及血流分布情況可顯示積層浸潤程度，為臨床選擇手術方式提供依據，或指導臨床放療、化療的選擇。

陰道超聲檢查具有它的諸多優越性，如價格便宜，無須充盈膀胱，易重復，無創傷，便于隨診，不受肥胖，腹部積氣，子宮后位等因素影響，且分辨力高，因此，可視為子宮內膜的首選影像學檢查，為臨床診斷及選擇恰當的治療方案提供有效依據，但也存在一定局限性。如月經期、老年陰道萎縮、陰道狹窄等，以上病例中存在的問題，我們用經直腸超聲替代。

[1]谷春霞.陰道超聲測量子宮內膜厚度用于內膜病變的鑒別診斷. 中華婦產科雜志，1994，29(12)：720-723.

[2]趙充譯.Chalmers J.A.Endometriosis.2版，上海，上海科學技術出版社，1982：112-127.

[3]Brosens I.A.Endometriosis-A disease because it is characteriged by bleeding.Am J Otstet Gynecol，1997，176(2)：263-267.

[4]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學 .北京.人民衛生出版社，1994：798.