腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診治體會

劉向偉

隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)在臨床上的廣泛應用，由于其具有微創等諸多優點而備受廣大醫師的青睞。但在LC后經常出現一些并發癥，膽漏就是其中之一。如果處理不及時或方法不當，可引發膽汁性腹膜炎等疾病，后果十分嚴重，甚至威脅生命[1]。因此，在行LC后應加強預防力度，防止膽漏發生。本研究將2008年1月至2011年12月于我院治療的34例腹腔鏡膽囊切除術后膽漏患者進行診治，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年1月至2011年12月于我院治療的34例腹腔鏡膽囊切除術后膽漏患者為研究對象，其中男19例，女15例，年齡25～70歲，平均(42.84±3.67)歲;慢性膽囊炎8例，急性膽囊炎26例。

1.2 診治方法 12例患者術后第一天引出50～200 rnl膽汁，未患腹膜炎，注意觀察和采取治療措施，兩周左右后停止引流，經B超檢查腹腔無積液后將引流管去除即可痊愈。22例患者引出多于200 rnl膽汁，并患有腹膜炎，都再次用腹腔鏡探查，11例膽囊管殘端鈦夾僅夾住部分管壁或脫落、松動，重新夾閉即可。6例肝外膽管出現損傷，于腹腔鏡下修補縫合，3例膽汁從膽囊床附近的迷走膽管破損處流出，鈦夾夾閉破損處。2例膽汁從LC術后縫合的針眼處滲漏，用“T”管引流。22例患者均用生理鹽水沖洗腹腔，肝下置引流管。每天當引流液低于10ml時B超檢查腹腔內無積液后即將引流管拔除，一個月后將“T”管拔除。

2 結果

12例患者經非手術治療后痊愈。22例再次行腹腔鏡手術后均痊愈，其中11膽囊管經重新結扎并置放腹腔引流管后即可治愈;6例修補縫合肝外膽管損傷處并置放腹腔引流管后即治愈;3例用鈦夾夾閉迷走膽管破損處后痊愈，2例于一個月后拔除膽總管處置放的“T”管后治愈。所有患者隨訪2年左右，均未發生肝膽并發癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的誘因 膽漏是一種于LC術后出現的并發癥，主要原因為膽囊管殘端鈦夾夾閉不全或脫落、迷走膽管或肝外膽管出現損傷等。

首先，由于膽囊床與膽囊之間粘連緊密，水腫明顯、局部炎癥，手術操作不嫻熟，缺乏經驗，在未充分游離膽囊管時即開始鉗夾膽囊管，由于組織脆出現脫落、松動等情況，或只夾住部分管壁而導致膽漏。因此，LC術中應認真將膽囊管進行解剖，游離長度應超過1 cm，鈦夾和殘端邊緣的距離不少于0.5 cm，還應垂直于膽囊管長軸，以確保夾閉可靠牢固。

其次，由于膽囊深陷肝內，致使膽囊從膽囊床剝離時難度增加，從而損傷迷走膽管或毛細膽管導致膽漏。在分離、解剖膽囊管時，應先明確膽總管的走勢，弄清楚肝總管、膽總管、膽囊管的相互聯系后再對膽囊管進行處理，防止損傷膽道;迷走膽管和副肝管最常見的區域為Calot三角區，該區域如果發現難以分開的條索狀或細小管狀組織，應先施夾后斷離。離斷膽囊管使應保持無張力，以避免肝總管與膽囊管牽拉成角;應用剪刀將膽囊管銳性離斷;術中應電凝處理膽囊床，防止迷走膽管損傷。仔細檢查肝總管、膽總管和膽囊管殘端，術中如果出現剝離膽囊床較深、膽囊破損、出血等情況，應先沖洗膽囊床再以紗條壓住膽囊管殘端或膽囊床。

3.2 膽漏的預防和處理 我們采取腹腔鏡手術處理膽漏并發癥，該方法恢復快、痛苦輕微、創傷面積小，患者耐受程度高，療效顯著，可徹底清理膽汁以緩解中毒癥狀。在采用這種手術時如果在作為盆腔最低點的Douglas窩處置方引流管，可取的最佳效果。對于能熟練掌握腹腔鏡技術的醫師，腹腔鏡下行膽囊切除術能取得令人滿意效果，如果操作不熟練則應立刻開腹處理以確保治療的有效性和安全性。

綜上所述，為防止損傷膽道，腹腔鏡手術操作者應思想重視，操作熟練，掌握解剖肝外膽管技術，具備膽道解剖相關知識，能正確處理手術中出現的各種突發情況。另外，暴露是否充分、照明是否良好以及麻醉是否令人滿意均為決定手術是否成功的重要因素。LC后膽漏的主要治療方法即充分引流，膽漏如果及早發現并有效引流，部分患者可避免再次手術治療，減輕患者經濟和精神壓力。

[1]魏曙之.55例開腹膽囊切除術診治體會.中國當代醫藥，2011，18(30)：191-192.