閉合性腹部損傷小腸破裂68例診療體會

鄧科

在閉合性腹部損傷中，小腸損傷比較常見，約占5%～15%[1]。臨床上有部分病例，因缺乏特異性癥狀和體征，加上合并嚴重多發傷等其他原因，不易早期診斷而延誤治療。為了提高對外傷性小腸破裂診斷和治療，現回顧分析本院從2005年8月至2012年6月共收治的68例閉合性腹部損傷小腸破裂，現將診療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男56例，女12例。年齡15～69歲，平均36歲。傷后就診時間：最短為30 min，最長為2 d。平均3 h。全部為閉合性腹部損傷。受傷原因：車禍傷49例(72%);墜落傷12例(18%);撞擊傷5例(7%);踢傷2例(3%)。

1.2 臨床表現 全組患者均有程度不同的腹部疼痛。伴有休克15例，惡心嘔吐29例。有典型腹膜炎體征52例，腹部平片提示膈下游離氣體35例。行CT檢查15例，陽性9例。腹穿陽性53例。腹腔灌洗陽性5例。

1.3 臟器損傷情況 小腸1處損傷42例，2處損傷18例，3處及以上損傷8例。合并脾破裂10例，肝破裂3例，腰椎骨折7例，腹膜后血腫6例。

1.4 治療方法 本組全部行剖腹探查術。單純小腸修補45例，腸部分切除腸吻合23例。對伴發損傷臟器，根據具體情況采取相應的手術治療。

2 結果

本組68例全部經手術治療治愈。術后并發切口感染6例，術后不全性腸梗阻10例，經保守治療痊愈。

3 討論

3.1 早期診斷 閉合性腹部損傷小腸破裂的臨床表現與其損傷的性質、程度、時間及合并多發傷的情況等密切相關。根據明確的腹部外傷史、典型的腹膜炎體征、相關的腹部X線、B超及CT檢查以及診斷性腹腔穿刺，不難作出診斷。但是，部分患者由于小腸破裂口較小，小腸黏膜外翻堵塞裂口，大網膜包繞等因素的影響，在急性外傷腸麻痹期間并不表現出腹膜炎體征，甚至在就診時沒有明顯的腹痛，以致漏診。所以，對于對閉合性腹部外傷致小腸破裂的早期診斷應做到以下幾點：①仔細詢問患者受傷經過，包括受傷部位、程度，患者傷后的反應及癥狀。②全面體檢，特別注意有無腹膜刺激征、移動性濁音以及腸鳴音異常變化等重要體征。③多點腹穿是既簡單又有效的重要方法[2]。若抽得含糞渣混濁液體即可確診。必要時可通過腹腔灌洗提高陽性率。④腸破裂時X線檢查發現膈下游離氣體的陽性率可達46%～70%，一但發現膈下游離氣體，結合病史查體可確診。但X線未發現膈下游離氣體不能排除小腸破裂的可能性。CT可彌補常規X線檢查不足，對于消化道破裂 CT檢查的敏感性為64%，特異性為97%[3]，能發現X線平片上不易發現的游離氣體與少量積液。5對高度懷疑小腸破裂的患者，需密切觀察腹部體征的變化，必要時行腹腔鏡探查或剖腹探查術。

3.2 治療 小腸破裂一經確診，應立即手術治療。手術應遵循簡單、快速、有效的原則。術前做好充分準備，補充有效血容量，抗生素抗感染治療。根據腸管受損程度選擇相應的手術方式，多數患者行單純修補即可，下列情況者宜行腸切除吻合術[4]：①缺損過大或長的縱行裂傷，直接縫合預計會造成腸管狹窄。②多處破裂集中在一小段腸管上。③腸管嚴重攆挫，血運障礙。④腸壁內或系膜緣有大血腫;系膜嚴重挫傷或斷裂，或系膜與腸管間撕脫導致血運障礙。術中應按一定順序全面探查，避免遺漏。合并有腹腔內出血時，應首先探查實質性臟器及腸系膜血管，先控制出血并作相應處理，然后探查腸管。術后要用大量的生理鹽水及甲硝唑徹底沖洗腹腔，減少毒素吸收。關腹前在腹腔最低位處及損傷腸管附近放置腹腔引流管，可預防術后腹腔繼發感染。術后抗感染，靜脈營養支持治療，持續有效胃腸減壓，防治水電解質紊亂及酸堿平衡失調，減少并發癥的發生。

[1]李春盛.臨床診療指南急診醫學分冊.人民衛生出版社，2009：462.

[2]許志虎，翁海溪，楊振偉，等.嚴重胸腹部創傷96例分析.創傷外科雜志 2006，8(5)：457.

[3]Butela ST，Federle MP，Chang PJ，et al.Performance of CT in detection of bowel injury.AJR Am J Roentgenol，2001，176(1) ：129.

[4]吳孟超，吳在德.黃家駟.外科學.人民衛生出版社，2008：1339-1340.