鐵劑在維持性血液透析貧血患者中的使用

王曉娜

腎性貧血慢性腎臟病(CKD)患者早期即可發生貧血，至終末期(CKD5期)幾乎所有患者均受累，特別是維持性血液透析(HD)患者，透析過程中透析器及管路的血液殘留、透析穿刺丟血，透析丟鐵，胃腸道出血，胃腸道鐵吸收有限，使貧血癥狀更為明顯，且糾正困難。嚴重貧血，可導致高住院率、心血管疾病、認知障礙、高死亡率，大大降低了患者的生活質量，故應積極糾正[1，2]。

美國NKF-K/DOQI指南建議，要保持Hb在110～120 g/L、Hct在33%～36%，近年來已廣泛應用重組人紅細胞生成素(EPO)治療腎性貧血，促進紅細胞生成，對患者的貧血癥狀有所改善，但有些患者即使長期大劑量使用EPO，但紅細胞和血紅蛋白值上升緩慢，難以達標及長期維持;影響人EPO療效的因素很多，其中最常見的就是鐵缺乏。臨床上鐵劑聯合促紅素治療腎性貧血已經在臨床開展，并取得了非常好的療效[3]。

美國NKF-K/DOQI指南建議，CKD5期血液透析患者的鐵目標是：①血清鐵蛋白＞200ng/ml，大量證據顯示，鐵蛋白下限高于200ng/ml者療效更佳，然而，因缺乏可靠的臨床安全信息，對非控制實驗、骨髓鐵檢測、靜脈不貼激發研究相關性的不確定，并且考慮到過量鐵劑可能導致的危險性，一般將鐵蛋白維持在200ng/ml以上療效較為確切，同時也要密切監測患者用藥安全。②轉鐵蛋白飽和度＞20%。

臨床補鐵有3種途徑：口服、肌肉注射和靜脈滴注。①肌肉注射鐵劑容易造成局部肌肉壞死，目前已基本淘汰。②口服鐵劑是補鐵最方便和最簡單的方法，但因為口服鐵吸收差、生物利用度低、胃腸道反應比較多，特別是慢性腎衰竭血液透析患者，胃腸功能容易紊亂，而且長期服用藥物種類較多，如降壓藥、鈣磷結合劑等，影響吸收，且胃腸不良反應如腹脹、消化不良、腹瀉、食欲下降等增加，患者長期依從性較差而難以達到理想效果，此外口服鐵劑在在胃腸道可以與其他藥物相互作用，因此很難準確地判斷補鐵劑量，而且當血清鐵蛋白＞200 μg/L或血清鐵飽和度＞20%時，腸道鐵吸收不能進一步增加，所以經口胃腸道補充鐵劑只能糾正患者部分鐵缺乏。我院的口服鐵劑主要為右旋糖酐鐵。③靜脈鐵避免了上述口服鐵劑的缺點，直接進入血液，鐵劑與轉鐵蛋白結合，迅速到達骨髓，注射10 min后就能達到最高濃度，可以快速糾正患者的鐵缺乏狀態，改善患者對EPO的反應性，降低EPO的使用量等方面優于口服補鐵。臨床觀察結果顯示，定期靜脈補鐵的維持性血液透析患者，其血紅蛋白對EPO的反應比定期口服鐵劑的患者明顯增加，并且血清鐵水平維持更好，靜脈補鐵療效迅速、肯定、持久，可顯著提高 EPO療效，同時降低 EPO用量，可減少30%～40%EPO的用量[4-6]。因此，對于維持性血液透析患者腎性貧血補鐵的治療工作組建議采用靜脈補鐵的方法。我國靜脈補鐵，目前以蔗糖鐵和右旋糖酐鐵為主。我院主要使用的是蔗糖鐵。

我院通過促紅細胞生成素聯合鐵劑治療維持性血液透析患者貧血取得了很好的效果，特別是靜脈鐵劑蔗糖鐵，貧血得到糾正的人數比例從20%上升到50%。

對于藥物不良反應，據報道口服鐵劑容易出現的不良反應為胃腸道反應。靜脈鐵劑均可能引起急性不良反應，包括合并或不合并其他癥狀的低血壓，其中可能存在免疫機制(肥大細胞介導的引起類似過敏反應的臨床表現)，另外鐵劑是一種氧化劑，靜脈補鐵可能引發的氧化應激反應及炎癥反應[7-8]，大多研究表明蔗糖鐵是目前比較安全、有效的靜脈鐵劑，較少發生嚴重的過敏反應。

治療貧血是一種持續的過程，我國大部分對于鐵劑的臨床研究只維持了較短的時間，因此鐵劑治療的長期效應還未知，需要我們繼續關注。

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