濾網置入結合溶栓治療下肢深靜脈血栓

肖文星 石如海 黃偉杰 周群 毛成萍

下肢深靜脈血栓(DVT)多由于手術創傷導致血管內皮損傷，血液高凝狀態，長時間臥床等因素引起下肢血流緩慢，從而導致深靜脈血栓形成。溶栓是下肢深靜脈血栓的基礎治療，但鑒于溶栓過程中易出現栓子脫落，并可形成肺栓塞而危及生命，因此如何預防肺栓塞顯得非常重要，常用方法為下腔靜脈內濾器置入[1]。我科于2007年1月至2011年1月共收治DVT29例，采用經皮股靜脈穿刺置入下腔靜脈濾器后行患側靜脈溶栓治療，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男17例，女12例;年齡最小35歲，最大72歲，平均(41.5.0±12.6)歲。血栓位于左下肢21例，右下肢8例。病程7～28 d，平均(12.0±2.8)d。發病因素：骨折術后22例，外科前列腺電切術后4例，無明顯致病因素3例。29例均行靜脈濾網置入及術后靜脈溶栓治療。

1.2 診斷

1.2.1 臨床表現 DVT初起時小腿疼痛，腓腸肌壓痛，漸出現患側下肢腫脹，皮膚黃白或略有發紺，皮溫可升高，淺表靜脈曲張，高度腫脹。骨折患者多發生在手術后第2周。

1.2.2 輔助檢查 彩色多普勒超聲是作為下肢深靜脈血栓的主要手段和有效手段，血流探頭可以顯示靜脈內血栓的長度及血管腔堵塞的程度，本組所有病例均經彩色多普勒超聲確診，其中中央型18例，混合型11例。

1.3 治療措施 29例患者均在局麻下經健側股靜脈插管將濾器放置于腎靜脈開口下緣水平以下的下腔靜脈內。經造影示造影劑通過良好，濾器張開完全，緊貼于下腔靜脈管壁。術后5 h內尿激酶50 WU從患側肢體靜脈持續泵入，輸液部位以上以止血帶捆扎，以使藥物從深靜脈回流;術前多給予拜阿斯匹靈100 mg+華法林2.5 mg口服抗凝治療，并維持PTINR在2.0～3.0之間。術后開始者同時使用低分子肝素鈣4000 U皮下注射，12 h一次，共用3 d。

1.4 治療結果 大部分患者48 h后患側肢體腫脹明顯減輕;48～72 h后患肢腿圍縮小，肢體顏色明顯較前好轉、紅潤，10～15 d后患肢腫脹逐漸消退，臥位時腿圍、膚色恢復與健肢相同;2例久站后患肢逐漸腫脹，考慮靜脈瓣膜功能不全，加用彈力襪后腫脹消失。所有患者進行了隨訪，其中2例下肢血栓復發，經指導藥物調整及生活習慣改變后好轉，沒有再次入院患者。

2 討論

下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞是目前影響人類健康的一類重要疾病，日益受到重視。尤其是肺動脈栓塞病情重，進展快，致死率非常高，越來越引起醫務人員的警惕和關注。由于糖尿病、心腦血管病、癌癥、骨折等長期臥床患者的增多，下肢深靜脈血栓的發病率越來越高。而作為治療的有效手段，溶栓有可能使血栓從血管壁上分離，增加血栓脫落的風險，并導致肺栓塞的發生。因此，治療的安全性顯得非常突出。

下腔靜脈濾器對預防肺動脈栓塞的作用是肯定的，郭修海等人[2]回顧性地分析了244例下肢靜脈血栓形成患者的臨床及隨訪資料，發現下腔靜脈未植入濾器組與植入組比較肺栓塞發生率的差異具有統計學意義。在一項前瞻性隨機對照研究中也發現，下腔靜脈濾器植入有顯著降低近期肺栓塞的作用[3]。在我們所治療的29例患者中，由于下腔靜脈濾器的應用，沒有一例發生肺動脈栓塞。隨訪期間也沒有出現濾器移位等并發癥。

抗凝、溶栓是下肢深靜脈血栓的主要治療措施[4]，療效可靠，有了下腔靜脈濾器的保護作用，治療過程中可以放心的使用溶栓、抗凝等藥物。在29例患者中，我們開始都使用尿激酶溶栓、華法林、阿司匹林抗凝，控制PT-INR在2～3之間，根據需要酌情使用低分子肝素;根據病情，尿激酶的使用時間為5～15 d。經過治療，所有患者腫脹消退，生活、工作無明顯影響，取得了滿意效果。

綜上所述，對下肢深靜脈血栓患者采用濾網置入結合溶栓治療療效滿意，安全性高，可以得到進一步推廣。

[1]Eklof B，Rutherford RB，Bergan JJ，et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders：consensus statement.J Vasc Surg，2004，40(6)：1248-1252.

[2]郭修海，朱傳江，楊斌，等.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應用分析.醫學綜述，2011，17(3)：473-475.

[3]顧建平，范春瑛，何旭，等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療.介入放射學雜志，2000，9(4)：206-209.

[4]肖春明，張定平，譚緒云，等.小量多次尿激酶治療肢體血栓21例分析. 人民軍醫，2010，53(6)：452-453.