美國(guó)醫(yī)療新政策探析

王志敏

美國(guó)在健康醫(yī)療支出占GDP的比例以及人均支出水平這兩個(gè)指標(biāo)遙遙領(lǐng)先于其他國(guó)家。但我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)，美國(guó)的嬰兒死亡率分別比日本和瑞典高出2.5倍多，美國(guó)的平均壽命也排在后邊。為此，美國(guó)普通百姓對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系是持不滿意的態(tài)度，美國(guó)人需要削減健康醫(yī)療成本，同時(shí)也需要提高和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，美國(guó)的新任政府已經(jīng)出臺(tái)了一系列的醫(yī)療新政策，但是這些新政策又引發(fā)了一系列新問(wèn)題，本文就美國(guó)醫(yī)療新政策進(jìn)行初步探討，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)療改革有所啟示。

1 美國(guó)醫(yī)療新政引發(fā)的問(wèn)題

奧巴馬政府上任以后，引起美國(guó)上下批評(píng)聲音不斷的就是美國(guó)的醫(yī)療新政，現(xiàn)實(shí)的美國(guó)健康醫(yī)療體系至少有三個(gè)方面的問(wèn)題。

1.1 美國(guó)人總喜歡過(guò)度消費(fèi)型的健康醫(yī)療服務(wù)，遺憾的是，美國(guó)近年來(lái)健康醫(yī)療補(bǔ)助卻沒有得到改善。

1.2 美國(guó)健康醫(yī)療機(jī)制造成了物價(jià)結(jié)構(gòu)性失衡，美國(guó)健康醫(yī)療成本的增長(zhǎng)速度超過(guò)了GDP增長(zhǎng)速度。這些快速膨脹的成本說(shuō)明，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助在GDP中占有越來(lái)越大的份額。

1.3 美國(guó)醫(yī)療體制造成的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。由于美國(guó)的健康醫(yī)療成本上漲過(guò)快，以至于不可避免地會(huì)借助于增稅手段為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助提供資金。這就是引起美國(guó)國(guó)會(huì)激烈爭(zhēng)論的話題，美國(guó)政府選擇了最有可能壓制企業(yè)投資的融資工具，而企業(yè)投資業(yè)恰恰是美國(guó)最需要的，這就是矛盾的焦點(diǎn)。

2 美國(guó)的醫(yī)療新政主要內(nèi)容

美國(guó)的醫(yī)療新政出臺(tái)以后，有人提出以市場(chǎng)機(jī)制為基礎(chǔ)的政策調(diào)整，并稱這對(duì)現(xiàn)實(shí)削減美國(guó)的醫(yī)療成本和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有幫助。首先改變有利于醫(yī)療保險(xiǎn)而不利于掏腰包者的稅法規(guī)定。其次取消各州政府對(duì)購(gòu)買和提供醫(yī)療服務(wù)設(shè)置的障礙。最后對(duì)當(dāng)前有失偏頗的醫(yī)療事故法規(guī)實(shí)施全面改革。有人估計(jì)僅這三項(xiàng)改革每年就是已將健康醫(yī)療成本減少1000億美元。

3 打造以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系

實(shí)施醫(yī)療改革，是各國(guó)都在不斷探索的問(wèn)題，但美國(guó)醫(yī)療新政似乎遇到前所未有的困難，醫(yī)療新政也帶來(lái)了美國(guó)健康醫(yī)療體系的諸多問(wèn)題，因此要求美國(guó)必須要做出正確的決斷。

3.1 采取公平的稅收優(yōu)惠政策 近年來(lái)美國(guó)的醫(yī)療成本高漲，在3億美國(guó)人口中，有超過(guò)1.75億人時(shí)通過(guò)其所在企業(yè)購(gòu)買健康醫(yī)療保險(xiǎn)。

在目前美國(guó)的經(jīng)濟(jì)狀況下，對(duì)于雇主為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，無(wú)論是雇主還是雇員都不需要繳納所得稅和工資稅，這些稅收政策使得個(gè)人有足夠動(dòng)機(jī)通過(guò)雇主以稅前收入方式購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。相比之下，自費(fèi)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的工人則必須動(dòng)用稅后收入。實(shí)際上，這樣的醫(yī)療體系導(dǎo)致了價(jià)格信號(hào)的嚴(yán)重扭曲。一般中等收入個(gè)人按15%左右的稅率繳納所得稅，按工資收入繳納5%的工資稅。還有雇主必須按工資繳納的8%左右的工資稅。這些稅收總共將工資和收入的總邊際稅率提高到30%左右，但雇員通過(guò)其雇主購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)可以規(guī)避這些稅款。

正是這些稅收優(yōu)惠的存在，才為雇員創(chuàng)造了巨大的動(dòng)力，鼓勵(lì)他購(gòu)買更昂貴的、具有自費(fèi)扣除限額低和自費(fèi)付款低等特征的雇主付款保險(xiǎn)計(jì)劃，而不是購(gòu)買以承保重大疾病時(shí)間為主要目的的真實(shí)保險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)的結(jié)果，美國(guó)健康醫(yī)療體系的稅收優(yōu)惠使得傳統(tǒng)的道德風(fēng)險(xiǎn)制度化。這種風(fēng)險(xiǎn)不僅體現(xiàn)為消費(fèi)者傾向于過(guò)度保險(xiǎn)，更重要的是大多數(shù)雇主付款保險(xiǎn)具有低扣降限額和低共保體的特征，這將導(dǎo)致患者及其醫(yī)生都傾向于享受更多對(duì)最終結(jié)果幾乎毫無(wú)影響的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 放松州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性規(guī)定 在美國(guó)醫(yī)療保障體系中，關(guān)于針對(duì)各州當(dāng)前健康醫(yī)療制度中存在痼疾。各州醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求保險(xiǎn)公司只能提供特定類型的險(xiǎn)種，而且嚴(yán)格限制其制定保費(fèi)的自由度。這些要求和規(guī)定不僅提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的成本，也制約了醫(yī)療保險(xiǎn)的多樣性，結(jié)果令人不滿意，許多人無(wú)法享受醫(yī)療保險(xiǎn)。

美國(guó)各州醫(yī)療保險(xiǎn)的主要問(wèn)題就是，第一，“強(qiáng)制性福利法律。”這些法律要求健康醫(yī)療計(jì)劃為某些特定的人群服務(wù)項(xiàng)目的提供者提供承保。相關(guān)研究表明，這些強(qiáng)制性法規(guī)至少將醫(yī)療保險(xiǎn)成本提高5%，而市場(chǎng)信號(hào)的消失很可能導(dǎo)致成本上漲15%左右。第二，美國(guó)各州醫(yī)療保險(xiǎn)的第二個(gè)問(wèn)題就是所謂“資源供應(yīng)者法規(guī)”。按照這些規(guī)定，其健康醫(yī)療計(jì)劃必須接受認(rèn)可該計(jì)劃相應(yīng)條款的醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)開出的賬單。據(jù)美國(guó)有關(guān)研究表明，這種做法弱化了管理式醫(yī)療帶來(lái)的成本抑制作用，因而會(huì)導(dǎo)致成本上漲1%～2%，第三，各洲級(jí)法規(guī)因保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)削弱而提高了成本。當(dāng)然，允許洲級(jí)立法通過(guò)強(qiáng)制性保險(xiǎn)，在提高醫(yī)療成本價(jià)格同時(shí)，妨礙居民找到最能滿足基本需求的保險(xiǎn)類型，最簡(jiǎn)單的解決方法是允許個(gè)人購(gòu)買的在州以外的其他州或全國(guó)性市場(chǎng)提供的健康醫(yī)療保險(xiǎn)

3.3 改革醫(yī)療事故賠償制度 美國(guó)的訴訟法律體系是濫用無(wú)度的，因此導(dǎo)致患者保守型治療的選擇越來(lái)越少，訴訟成本越來(lái)越高。保守型醫(yī)療是指醫(yī)生采用的診斷性檢驗(yàn)，處理和開藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)患者病例的要求程度。醫(yī)生之所以這么做，完全是出于擔(dān)心遭到起訴，而這樣的又直接推動(dòng)了成本上漲。

美國(guó)的醫(yī)療事故訴訟體系最令人匪夷所思之處在于，它往往只能導(dǎo)致更多的醫(yī)療事故，而不是減少醫(yī)療事故，考慮到醫(yī)療事故是導(dǎo)致美國(guó)非正常死亡事件的重要原因，這一問(wèn)題必須去尋求好的方案去處理。當(dāng)然醫(yī)療事故的死亡各有不同的，特別是惡劣的醫(yī)療事故還包括給患者開錯(cuò)藥，開錯(cuò)藥劑量以及混合使用藥物導(dǎo)致患者體內(nèi)形成有毒性產(chǎn)品。醫(yī)療事故還包括手術(shù)期間將消毒棉或器械等一摞在患者體內(nèi)。正是由于存在效果不佳的醫(yī)療系統(tǒng)，在導(dǎo)致有關(guān)部門無(wú)法明確收集和分析有關(guān)醫(yī)院類型和患者病情等方面的信息，這些信息恰恰有助于我們減少各種各樣的醫(yī)療事故。這種情況全世界普遍存在。

目前美國(guó)的醫(yī)療新政策尚有許多弊端，美國(guó)也仍在探討新醫(yī)療政策改革，雖然美國(guó)許多人關(guān)于這方面的意見也各有不同，但無(wú)論如何人們都希望自己國(guó)家的醫(yī)療體系更加完善。中國(guó)也需要借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)把我們的醫(yī)療改革工作做好。同樣，我們的醫(yī)改之路也很艱難，各國(guó)都可以相互學(xué)習(xí)，推動(dòng)醫(yī)療體系的改革。