剖宮產疤痕妊娠的治療方法10例臨床分析

伍慶萍

剖宮產疤痕妊娠是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產疤痕處，是一種罕見而危險的異位妊娠。因其在妊娠過程中容易導致子宮破裂及難以控制的大出血，嚴重者可危及生命，嚴重影響著孕婦的身心健康[1]。隨著剖宮產率的上升，CSP的發生率也相應增加，現就我院在2002年1月至2011年12月收治10例剖宮產子宮切口疤痕妊娠患者的有關資料，分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2002年1月至2011年12月間共收治剖宮產疤痕妊娠患者10例，年齡22～43歲，剖宮產次數均為1次，剖宮產方式為子宮下段橫切口。剖宮產術至發病時間6個月至7年。

1.2 臨床表現 早期臨床表現與正常宮內妊娠相似，無明顯特異性，容易誤診、漏診。①停經:停經時間最短41 d，最長94 d，平均65 d。②異常陰道流血:量可多可少，早期陰道少量流血。③腹痛:一般無明顯腹痛，嚴重患者在子宮破裂盆腹腔內出血時出現腹痛。早期宮頸形態正常，宮頸內口閉，隨著孕齡增加，子宮上部小，下段增寬，如孕囊種植在肌壁見或向漿膜層突出，子宮壓痛明顯。大出血時因子宮下段積血，可致宮頸陰道段短縮，前穹窿與子宮下段膨出，宮體硬而下段軟。

1.3 診斷 依據患者停經史、尿HCG陽性及B超診斷作出診斷，1997年Godin提出了剖宮產疤痕妊娠超聲診斷標準:①宮腔內無妊娠依據。②子宮頸管內無妊娠依據。③子宮峽部前壁見孕囊生長發育。④孕囊與膀胱間子宮肌組織有缺陷。B超診斷往往提示子宮峽部增粗，前壁膨出，其內有豐富的血流信號。

2 治療方法及結果

10例患者中，2例停經9～10周入院時已出現失血性休克癥狀，以異位妊娠、失血性休克行剖腹探查術，其中1例腹腔內出血達3000 ml，開腹見子宮峽部破口5 cm，見胎盤及胚胎，行子宮次全切除術，1例子宮前壁峽部見突起紫藍色包塊約5×4×3 cm，見1 cm破口，活動出血，行疤痕妊娠組織切除術。1例停經8周，陰道流血3 d，B超提示子宮疤痕妊娠，建議開腹行疤痕妊娠切除術，患者拒絕，轉送上級醫院行介入治療成功，保留子宮。4例停經7周，B超提示疤痕妊娠，予甲氨喋呤聯合米非司酮殺胚治療，監測血β-HCG，至胚胎活力下降后，2例B超監護下清宮術，2例宮腔鏡下妊娠物清除術，均成功，無并發癥。另3例停經7至12周，其中兩例B超提示疤痕妊娠，頭臀長分別為33 mm及41 mm，見包塊向膀胱突出，及胚胎心管搏動，先B超定位穿刺局部注射甲氨喋呤75 mg，監測血β-HCG，胚胎死亡活力下降后經陰道行子宮疤痕妊娠組織切除+疤痕缺陷修補術，另1例停經7周孕囊小未經預處理直接手術，均取得良好效果。

3 討論

據報道[2]，不同醫院治療剖宮產疤痕妊娠的方法有所不同，總的來說，已由單純的子宮切除術逐漸過渡到由多種技術聯合應用的保守治療方法，治療原則主要是殺死胚胎、控制出血、盡量保留患者生育能力。剖宮產疤痕妊娠有兩種不同的發展形式，一種向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內生長，即所謂內生型，此種可進展為活產，但也增加了植入部位大出血的危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發生難以控制的大出血;另一種則深深植入疤痕缺陷處向膀胱及腹腔內生長，即外生型，在早期即可導致子宮破裂或大出血，病情多變，即使診斷明確，治療相對棘手。我們臨床上根據B超觀測妊娠囊與疤痕的關系，妊娠囊的血流灌注，妊娠囊與膀胱的距離及組織連續性作出分型，一般內生型我們選擇米非司酮+甲氨喋呤殺胚，監測血β-HCG，至降低胚胎活力后B超指導下清宮術，或宮腔鏡下妊娠物清除術。而外生型病情多變，隨時出現子宮破裂大出血危及生命，盡早爭取經陰道疤痕處組織切除+疤痕修補術。

剖宮產疤痕妊娠對廣大婦女危害極大，故嚴格把握剖宮產的手術指征，術中認真對合子宮切口、分層縫合加固切口，盡可能避免疤痕缺陷，是預防本病的關鍵。

[1]葉新紅，朱關珍.子宮峽部剖宮產切口部位妊娠治療方法探討.中國實用婦科與產科雜志，2007.

[2]張金艷，蔣玲，張麗梅.子宮動脈栓塞配合藥物流產治療子宮疤痕妊娠臨床分析.齊齊哈爾醫學院學報，2009.