剖宮產切口瘢痕妊娠7例早期診治體會

羅敏

剖宮產切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)起病隱匿，早期表現無特異性，多被誤診為早期宮內妊娠而行人工流產術，導致術中大出血而切除子宮。2007年2月至2011年7月我們收治剖宮產切口瘢痕妊娠患者7例，報告如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 7例患者年齡26～41歲，平均32.5歲，均有剖宮產史，剖宮產2次者1例，1次者6例，均為子宮下段橫切口，切口雙層縫合。本次妊娠距上次剖宮產時間8個月至7年，平均4.5年。患者未采取避孕措施者4例，工具避孕者1例，安全期避孕者2例，停經時間38～72 d，血 β-HCG20～74.5 ng/ml，B超檢查3例子宮下段切口瘢痕處妊娠囊，4例子宮下段切口瘢痕處見不均勻回聲光團，血流豐富，子宮前壁峽部肌層變薄或連續性中斷。首診確診2例，誤診為宮內妊娠5例，經重復陰道彩色多普勒超聲檢查后明確診斷。7例患者均無心、肺、肝、腎等慢性內科疾病。

1.2 治療方法 ①藥物保守治療，對孕8周以下、臨床表現典型、陰道出血少、血β-HCG＜5000 IU/L，妊娠囊與膀胱、子宮肌層間距≥4 mm的4例患者，在征得患者同意后，給予甲氨蝶呤(MTX)20 mg肌內注射，1次/d，連用5 d，米非司酮50 mg 口服，2 次/d，連用5 d，復查超聲、血 β-HCG，3 d/次。②藥物加刮宮手術:3例CSP患者孕8～11w、血β-HCG值5000～25000IU/L，給予甲氨蝶呤20 mg肌內注射，1次/d，連用5 d，米非司酮100 mg口服，2次/d，連用5 d，第6 d做好開腹子宮切除術前準備，在B超實時監測下行刮宮術，2例完整刮出絨毛組織，術中無大出血發生，術后陰道出血少，連續監測血β-HCG 1次/w，2例均于術后3～4w降至正常;1例刮宮過程中陰道出血難以控制，中轉開腹行全子宮切除術。

2 結果

7例患者均經陰道彩色多普勒超聲檢查確診，首診誤診5例，誤診率71.4%。保守治療4例，超聲監測患者妊娠囊消失、子宮瘢痕處不均勻光團明顯變小、血β-HCG明顯下降，患者痊愈出院，隨訪3～5個月，患者子宮峽部不均質回聲完全消失;3例藥物治療后刮宮手術，2例刮出絨毛組織完整，1例中轉子宮切除術。7例患者均痊愈出院。

3 討論

剖宮產切口瘢痕妊娠為最少見的異位妊娠，是子宮肌層妊娠的特殊類型，發病機制未明，可能與瘢痕處局部解剖或生化因子改變有關[1]，前次剖宮產切口位置過低、縫合方式、切口感染、愈合不良、瘢痕組織寬大及瘢痕裂開等為其相關因素。臨床表現為停經后不規則陰道流血，部分患者出血較多，少數僅有停經而無陰道出血，易漏診或誤診為先兆流產、不全流產及滋養葉細胞疾患等。因子宮下段肌纖維缺乏，不能有效收縮，妊娠早期可造成子宮完全或不全破裂，加之血竇開放不能自閉，出血多不能自止，處理不當可出現難以控制的子宮出血、穿孔、吸宮不全等嚴重并發癥。

對有剖宮產史、停經后不規則陰道流血的患者，應警惕本病發生之可能，常規B超檢查確定孕囊位置。陰道彩色多普勒超聲為診斷剖宮產瘢痕妊娠的重要手段，特征性表現為:①妊娠物位于子宮下段峽部瘢痕處，峽部膨大。②峽部肌層呈非均質改變。③妊娠物與膀胱間的肌層變薄或消失。④宮頸為正常形態，內外口緊閉[2，3]。剖宮產切口瘢痕妊娠有子宮破裂、胎盤植入、大出血之危險，一旦確診即應終止妊娠，彩色多普勒超聲檢查結合臨床表現可早期明確本病診斷，對減少患者術中、術后出血及保留子宮有重要意義。

剖宮產切口瘢痕妊娠治療目標為排出妊娠物，保留患者生育功能，方法包括藥物保守治療及手術治療[4]，應依患者病情選擇個體化方案。保守治療適于孕8w以內、陰道流血少、血β-HCG值較低者，動態超聲、血β-HCG觀察有效者可繼續藥物治療，需隨診觀察，以免大出血等并發癥發生;對早期確診且無緊急癥狀的剖宮產瘢痕妊娠患者，B超引導下清官術是可行的[5]，對孕8周以上的早期CSP患者可采用甲氨蝶呤、米非司酮藥物治療配合超聲監護下刮宮術，治療過程中出現難以控制的陰道出血者，即行子宮切除手術治療。本組4例患者經保守治療痊愈，3例采用藥物治療配合超聲監護下刮宮術治療，2例刮出絨毛組織完整，1例陰道出血難以控制中轉子宮切除。子宮動脈栓塞后刮宮術可清楚顯示出血的血管，準確栓塞、止血，并可保留子宮，本組患者限于條件，未能采用。

剖宮產切口瘢痕妊娠首診誤診率較高，臨床醫師應提高對本病的認識，對有剖宮產史的早孕患者高度警惕，及早超聲檢查明確診斷，選擇合適治療方法，可減少并發癥發生，最大限度保留患者生育功能。

[1]劉菊紅，李堅.10年子宮腔下部妊娠病例的回顧性分析.首都醫科大學學報，2006，27:113-116.

[2]劉玉環，惠寧，徐明娟，等.不同類型剖宮產子宮瘢痕妊娠的手術治療.第二軍醫大學學報，2011，32(4):450-452.

[3]王俊蘭，赫飛.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的臨床價值.中國計劃生育雜志，2009，166(8):488-489.

[4]張宏文，鄧小軍，鄧梨平，等.子宮動脈灌注栓塞聯合清官術與手術治療剖宮產瘕痕妊娠的對照研究.中國綜合臨床，2010，26(10):1095-1098.

[5]Arslan M，Pata O，Dilek T U，et al.Treatment of viable cesarean scar ec-topic pregnancy with suction curettage.Int J Gynaecol Obstet，2005，89(2):163-166.