自制套扎線在腹腔鏡脾切除術中的應用及術中護理配合

曾永峰 蔡米麗 董培紅 唐世龍 李君久

腹腔鏡下脾切除術(1aparoscopic splenectomy，LS)是近年來普通外科微創手術應用發展和推廣較快的技術，手術整體創傷小、胃腸道功能恢復快，大大縮短住院時間、減少患者痛苦等，但其術中操作風險大，脾蒂處理不當，會造成難于控制的大出血。自2006年來，我們采用自制套扎線應用于腹腔鏡脾切除術控制術中出血，輔以周密的護理配合，增加了手術安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例，男22例，女16例，13～68歲。術前診斷:外傷性脾破裂出血8例，脾腫瘤3例，脾囊腫3例，脾膿腫2例，血液病7例，肝硬化門脈高壓癥并脾功能亢進15例。脾臟最長直徑26 cm。

1.2 儀器設備和材料準備 Olympus T180數字高清腹腔鏡系統及工作站錄像系統，腹腔鏡操作常規器械、沖洗吸引裝置。強生超聲刀、血管閉合系統(LigaSure)、一次性切割縫合器及釘匣(Endo-GIA)。粗的進口可吸收線、推結器、標本袋、清洗鏡面的碘伏等。

1.3 術前防視患者 術前巡回護士對擇期手術患者術前一天去病房了解患者的一般情況，包括年齡、臨床診斷、病情、既往史、術前準備情況、查看各項檢查等。向患者和家屬介紹腹腔鏡脾切除術的麻醉方法、手術方法、手術特點與手術環境。配合病房護士做好心理護理，消除恐懼心理和焦慮的發生，同時取得患者的信任，使患者能積極配合手術治療。

1.4 套扎線的制備 使用德國產Seralene縫線(LZ40483401)或比利時產合成可吸收性外科縫線(PDSⅡ)一根，由洗手護士在臺上打好一個Roeder's或Fisherman's結，線圈直徑15～18 cm，備用。

1.5 手術方法和手術配合 氣管插管全麻，右側抬高10°～30°頭高斜臥位，4孔法常規腹腔鏡下行脾切除術，術中使用超聲刀和血管閉合系統結扎速(LigaSure)游離切斷脾胃韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶。脾臟游離好后，把事先已打好結的套扎線圈從劍突下戳口置入，在操作鉗的輔助下將套扎線圈繞過脾臟套至脾蒂。調整套扎位置，一般在距脾門2～3 cm使用推結器將線結推緊，暫時不剪斷套扎線，體外用力提拉套扎線，用LigaSure或Endo-GIA切斷脾蒂，切下脾臟裝入標本袋剪碎后取出。術中護理配合:①術前把手術者必須及可能使用的設備、器械、材料等準備齊全，且必須另準備中轉開腹手術器械一套，以備術中萬一出現大出血能立即中轉開腹手術，確保手術安全。②注意患者的臥位舒適與安全，避免肢體受壓或過度牽拉。連接腹腔鏡手術裝置，調節氣腹壓力(12～14 mm Hg)，CO2流量(3～5L/min);根據手術需要隨時補充術中用物并調整手術體位。術中密切觀察生命體征、尿量及血氧飽和度的變化，及時調節輸液速度。③器械護士應熟悉手術步驟和器械的使用，提前洗手上臺，協助醫生鋪無菌巾，用無菌蒸餾水泡好鏡頭，在手術開始前將腹腔鏡下手術器械和開腹器械分類放置，檢查器械的完好性，精確安卸，按使用先后順序擺放，并與巡回護士共同清點器械和敷料。④根據醫生要求打好套扎線結圈，一般是打一個Roeder's結或Fisherman's結，用推結器試推，看能否推動;檢查套扎線的完整性，有無鉗夾痕，以防使用時拉斷;準備好推結器。⑤熟練掌握手術步驟，精準快速地配合醫生保證手術順利進行。術中尤其牢記與清點置入患者腹腔內的止血紗布和鈦夾的數目并作好完整記錄。

2 結果

在醫護精準密切的配合下，對38例進行了完全腹腔鏡脾切除術，手術時間(120±30)min，36例手術順利，在完全腹腔鏡下完成手術，2例因出現術中大出血難于腹腔鏡下控制，中轉開腹。圍手術期無其他手術并發癥。

3 討論

由于腹腔鏡下脾切除術(1aparoscopic splenectomy，LS)較傳統開腹脾切除術創傷小、痛苦輕、術后恢復快和美容等優點，得到了醫生的認可和患者的歡迎。但是脾臟血運豐富，質地脆弱易破，出血難于控制，手術操作難度和風險系數大，技術要求高，使LS在臨床上尚難廣泛開展。如何安全處理脾蒂是LS的關鍵性操作，也是手術成敗的關鍵[1]。術中采用脾蒂遠端整束套扎，臨床實踐證明，該方法簡單方便、經濟、安全。操作中使用的套扎線要足夠結實，抗拉力強，否則易斷或套扎不緊，我們使用的是德國產Seralene縫線(LZ40483401)和比利時產合成可吸收性外科縫線(PDSⅡ)，能夠滿足這一要求。套扎完成后，術者就用用LigaSure或Autosuture GIA切斷脾蒂，增加了操作信心，減輕了對可能出血而產生的心理壓力[2]。

術中護理配合體會:配合手術的臺上臺下護士術前必須了解手術步驟及程序，熟練掌握各種器械的操作，術中密切觀察手術進展，準確敏捷快速地裝卸腹腔鏡手術器械，主動精準配合手術，及時清理器械上凝同碳化組織。另外，脾臟質地脆，血運豐富，脾臟血管粗大，尤其病理性脾臟，其體積明顯增大，血供更加豐富，脾蒂處理不好，術中容易出現難以控制的出血。因此，手術護士應常規準備好開腹器械，爭取能在是最短時間提供相應器械行中轉開腹。對于LS患者常規準備兩條快速的靜脈通道，以保證輸血輸液能快速輸注和手術的順利進行[3]。我們這一組病例中，有2例因出現腹腔鏡難以控制的出血而及時中轉開腹手術，醫護處理及時，未出現不良后果。手術過程中，由于腹腔內溫度與環境溫度相差較大，腹腔鏡頭易出現起霧現象，可用0.5%碘伏擦試鏡頭確保手術視野良好清晰[4]。脾蒂套扎前根據醫生要求打好套扎線結圈，一般是打一個Roeder's結或Fisherman's結，用推結器試推，看能否推動，檢查套扎線的完整性，有無鉗夾痕，以防使用時拉斷，出現術中或術后出血。LigaSure和超聲刀在使用過程中易產生焦痂，影響止血效果，應及時擦拭干凈，特別是LigaSure使用過長時間時產生焦痂粘住刀頭，夾閉組織不易松脫下來，強行撕脫引起出血，術中可以邊凝邊用水沖刀頭來解決此問題。

總之，腹腔鏡下脾切除雖是一種微創手術，但操作風險相對較大，所使用的儀器設備器械較多，護士術前應檢查儀器的功能是否完好，熟悉各種儀器的性能和操作，備物充分，尤其是特殊器械。精準快速的醫護配合是保證手術順利進行的關鍵。

[1]孫春雷，陳平康，曹華祥，等.腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術18例分析.蘇州大學學報(醫學版)，2008，28(1):147-148.

[2]李君久，黎東偉，唐世龍，等.脾蒂套扎法在腹腔鏡脾切除術中的臨床應用.中華普通外科學文獻(電子版)，2008，2(6):486-487.

[3]黃秀麗，王衛東，劉清波，等.腹腔鏡脾切除術的護理準備與手術配合體會.國際醫藥衛生導報，2009，15(24):67-69.

[4]盧菊英，李騰飛.206例婦科腹腔鏡手術的手術配合.現代護理雜志，2007，7(20):62.