白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)模式的探討與體會①

張紅 田芳 孫靖 蘇龍

(天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心 天津 300384)

白內(nèi)障盲是可避免盲,卻是我國第一位致盲原因,約占致盲總數(shù)的一半。目前,發(fā)達(dá)國家如美國、日本等每百萬人口白內(nèi)障手術(shù)數(shù)達(dá)5000人以上,印度3100人,非洲最低為200人。我國的白內(nèi)障手術(shù)率從2000年的370人,到2010年已達(dá)915人,但與人口相近經(jīng)濟水平相似的印度相比,白內(nèi)障手術(shù)率仍差距極大[1]。同樣為發(fā)展中國家的印度,白內(nèi)障手術(shù)率僅次于美國、日本等發(fā)達(dá)國家,這與其多年建立起來的培訓(xùn)模式是密不可分的。對于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)來說,稍有內(nèi)眼手術(shù)經(jīng)驗的手術(shù)者,經(jīng)過科學(xué)合理、規(guī)范的培訓(xùn)與強化,是完全可以掌握超聲乳化技術(shù)的。在我國很多地方包括一些邊遠(yuǎn)地區(qū),都已經(jīng)購置了超聲乳化機,但機器的真正使用卻少之又少,操作困難,制約著超聲乳化手術(shù)的開展。目前,國內(nèi)有關(guān)白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)的關(guān)注熱點集中在如何快速、規(guī)范化的培訓(xùn)眼科醫(yī)生進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù),減少并發(fā)癥,提高手術(shù)質(zhì)量。雖然每年均有多家頂級醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)班召開,但均較為分散,時間短、缺乏系統(tǒng)性,而且多是針對相關(guān)疾病診斷處理的理論講座,缺乏實踐技巧的講解培訓(xùn),特別是隨著眼科顯微手術(shù)的發(fā)展,超聲乳化手術(shù)已逐漸成為白內(nèi)障手術(shù)的主流術(shù)式,單純依靠理論講座已無法滿足培訓(xùn)要求。

為了讓受訓(xùn)的醫(yī)生回到本職崗位后能迅速承擔(dān)白內(nèi)障超聲乳化復(fù)明手術(shù),本研究組制定的“白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)考核體系”,對本院尚未掌握白內(nèi)障手術(shù)的本院眼科醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)考核,取得了良好的效果,并獲得了一些白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗體會,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 重視理論的指導(dǎo)作用

要求培訓(xùn)對象反復(fù)、認(rèn)真地閱讀相關(guān)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)專著,掌握超聲乳化技術(shù)的基本理論知識,手術(shù)步驟,各步驟的操作技巧,這對日后實踐中更好地理解“乳化”、“空穴效應(yīng)”、“斥力”以及能量的掌握將大有裨益；掌握超聲乳化儀相關(guān)的理論知識,了解機器運行的原理,研究不同種類的泵系統(tǒng)工作原理,相互間異同點,以及實現(xiàn)峰值負(fù)壓基本條件等,對于制定最佳參數(shù)組合都是十分必要的；了解人工晶狀體的發(fā)展及常用的種類；了解人工晶狀體度數(shù)計算中的常見問題。術(shù)前認(rèn)真、反復(fù)觀看標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)錄像,結(jié)合書本內(nèi)容聯(lián)系實際,更好的理解各步手術(shù)操作,加深各步手術(shù)操作的記憶。因為視聽教材不僅可提供一般的感性認(rèn)識,而且可從中獲得相當(dāng)成熟的經(jīng)驗,對于初學(xué)者及已有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生都是極好的繼續(xù)教育課程。每個步驟反復(fù)觀看,揣摩各步操作要點。每次練習(xí)后反復(fù)觀看錄像,結(jié)合實際操作中遇到的問題,帶著問題去觀看錄像,體會各步驟的關(guān)鍵點。要做到反復(fù)觀摩-實踐-思考,不斷總結(jié)、提高。例如,在對晶體核乳化階段,相對穩(wěn)定的整體核和游離度很大的碎核狀態(tài)之間有何根本區(qū)別；如何根據(jù)不同情況選擇不同的能量-負(fù)壓吸引組合；這些要求術(shù)者必須有非常清醒的頭腦。而至于駕御超聲乳化中最基本的手術(shù)技巧—雕刻,如何實現(xiàn)刻槽,如何進(jìn)行清掃,如何進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切削,如何完成乳化劈裂等,則更需要術(shù)者有完整的、系統(tǒng)的理論指導(dǎo)和經(jīng)驗積累。很難想象,一個連對腳踏開關(guān)各檔位的功能尚不完全明了的術(shù)者,如何在術(shù)中保持前房穩(wěn)定和連續(xù)性的安全操作；同樣,不了解如何實現(xiàn)峰值負(fù)壓,又怎能捕捉到碎核片？諸如此類的問題,都說明系統(tǒng)的正確的理論指導(dǎo),對于規(guī)范超聲乳化基本技術(shù)操作是多么重要。

2 循序漸進(jìn),逐步擴大

超聲乳化技術(shù)是最能體現(xiàn)“分步操作,整體效果”手術(shù)技術(shù)之一。整個手術(shù)的每一步驟,都要求嚴(yán)格的規(guī)范化的操作技巧。每一步驟之間的連接如此緊密,以至于任何一個步驟的失誤都會為下一步或幾步操作帶來影響,甚至使整個手術(shù)失敗。顯微手術(shù)基本功訓(xùn)練是提高白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量,防止并發(fā)癥發(fā)生最重要的保證。為了加強和提高培訓(xùn)對象顯微手術(shù)基本操作技術(shù),可以根據(jù)其實際情況,在模型眼及動物眼進(jìn)行眼球切開、縫合等顯微手術(shù)基本操作,以模擬逼真的手術(shù)環(huán)境,逐漸習(xí)慣及熟練顯微鏡下準(zhǔn)確完成各種基本手術(shù)操作,只有真切領(lǐng)悟到實際操作的感覺,才能為以后開展白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)打下堅實的基礎(chǔ)。因此,在正式過渡到人眼手術(shù)之前,花費一定的時間和精力,進(jìn)行這種理性和感性實踐,以積累豐富的亞臨床經(jīng)驗,對于安全、順利過渡是十分重要的。

此外,采用由簡入繁的培訓(xùn)步驟,讓訓(xùn)練對象由最簡單的步驟入手。為了嚴(yán)格保證手術(shù)質(zhì)量,每步操作都需要完成一定數(shù)量的病例,認(rèn)真體會每步手術(shù)要領(lǐng),完全掌握一步后再進(jìn)行下一步的、較難的操作培訓(xùn)。對一個具體的病例而言,最初代繳老師完成大部分的手術(shù)操作,學(xué)習(xí)者只能極小的一部分手術(shù)操作。

3 嚴(yán)格把關(guān),把手術(shù)風(fēng)險降到最低

在學(xué)習(xí)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時受訓(xùn)對象先在實驗室練習(xí),最大限度地保護病人的利益。超聲乳化手術(shù)是目前臨床最先進(jìn)的白內(nèi)障手術(shù),但同時也是最易出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)。不容忽視的現(xiàn)實是,隨著囊外白內(nèi)障摘除術(shù)逐步向超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)轉(zhuǎn)換,與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率出現(xiàn)明顯的上升趨勢,這一點必須引起足夠的重視。并發(fā)癥可以發(fā)生于手術(shù)的任何階段,但無論何種類型的并發(fā)癥,其發(fā)生多與手術(shù)操作不規(guī)范有關(guān)。因此,在實施人眼白內(nèi)障手術(shù)前,必須積累相當(dāng)量的動物實驗經(jīng)驗,以期通過在動物豬眼上模擬人眼的各項手術(shù)操作步驟,體會到手術(shù)技巧及其操作要領(lǐng),養(yǎng)成嚴(yán)格遵循操作技術(shù)規(guī)范的良好手術(shù)習(xí)慣,減少并發(fā)癥的發(fā)生,為成功地過渡到人眼手術(shù)提供可靠保障。因此,我們要求所有受訓(xùn)的醫(yī)生都必須嚴(yán)格按照規(guī)定參與,每個人開始都只做一個步驟,帶教醫(yī)生在旁邊指導(dǎo),完全掌握后,再進(jìn)行下一步驟。每個步驟掌握后,進(jìn)入手術(shù)的全過程。帶教老師在受訓(xùn)者旁邊觀察每一個步驟的完成情況,操作困難的地方,帶教老師就會指導(dǎo)、演示或接手解決,一旦并發(fā)癥出現(xiàn),老師及時補救。帶教醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有豐富手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)自信,他們能發(fā)現(xiàn)問題及時接手處理,嚴(yán)格把關(guān),把風(fēng)險降到最低。當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后受訓(xùn)人要進(jìn)行總結(jié),帶教老師給予進(jìn)一步的點評。術(shù)后,仔細(xì)分析、講解出現(xiàn)問題的手術(shù)錄像,分析原因和對處理的方法進(jìn)行反復(fù)的講解,使培訓(xùn)對象在面對這些并發(fā)癥時能夠平靜而成功的解決,將風(fēng)險減少到最小。此外,制定了并發(fā)癥的處理預(yù)案和預(yù)防措施。總之,帶教老師按照科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃及實施規(guī)程。這樣,才能確保培訓(xùn)過程中手術(shù)的安全和高質(zhì)量。

4 重視適應(yīng)證的選擇

要選擇一些全身條件及眼部條件均適合讓受訓(xùn)對象進(jìn)行操作的患者,如年齡不宜過大,無嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等,精神不過于緊張,術(shù)前對手術(shù)方法及與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等有一定認(rèn)識,在手術(shù)過程中能與醫(yī)生較好地配合等；眼部的條件如不宜選擇眼部情況過于復(fù)雜的病例,如硬核白內(nèi)障、患眼同時伴有高度近視或其他眼部疾病、沒有后囊及懸韌帶隱患等。應(yīng)該在帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格選擇合適的病例,既要讓受訓(xùn)對象得到一定的鍛煉,也要保證手術(shù)的安全,要給患者和受訓(xùn)者提供最規(guī)范、最安全的手術(shù)方式。

經(jīng)過我們的探索、實踐所建立“白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)考核體系”,可以科學(xué)、規(guī)范地培訓(xùn)白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生,為向全國輸送更多的高水平白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生。不可否認(rèn)的是,由于培訓(xùn)對象的數(shù)量有限及實踐時間較短,該體系勢必會存在各方面的問題及不足,需要我們不斷進(jìn)行積極、有益的探索和實踐。在不久的將來,該體系若能高效順利實施,可以向其它培訓(xùn)醫(yī)院推廣,為提高我國的白內(nèi)障手術(shù)率、促進(jìn)我國白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)總體水平的提高奠定基礎(chǔ)。

[1] 趙家良.在新形勢下繼續(xù)推進(jìn)我國的防盲治盲工作[J].中華眼科雜志,2011,47(9):769～772.