肝膽疾病手術(shù)中麻醉的應用及引發(fā)的問題分析

王志茹

吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林長春 130062

現(xiàn)代麻醉在醫(yī)療中發(fā)展的趨勢在不斷改變，它不僅要求患者絕對安靜、鎮(zhèn)痛、肌松完善，而且要求麻醉對人體的各個器官影響最小，以利于術(shù)后患者康復，并且不影響患者的心理健康。肝膽疾病手術(shù)為上腹都比較大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)面大，且其病情復雜，往往存在肝損害或其他系統(tǒng)異常，這就要求我們在麻醉方法和用藥管理方面作出合理的選擇。

1 肝膽疾病手術(shù)中麻醉方法

（1）全身麻醉：是指在各種全身麻醉藥的作用下使人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不規(guī)則的下行性抑制，導致意識消失的麻醉狀態(tài)。全身麻醉按麻醉藥進入體內(nèi)的途徑不同，可以分為吸入麻醉及非吸入麻醉，后者稱靜脈麻醉是以靜脈注射為主，也采取肌肉注射或直腸灌注，使全身麻醉狀態(tài)或基礎麻醉狀態(tài)。

（2）復合麻醉：是指幾種麻醉方法和麻醉藥先后或同時并用達到滿意的麻醉狀態(tài)，從而減少每一種麻醉的劑量及不良反應，使全身的麻醉特性增強，且避免全身麻醉的不良影響。復合麻醉包括：吸入復合麻醉、全省局部麻醉、靜脈復合麻醉、靜吸復合麻醉。

吸入麻醉是將揮發(fā)性麻醉藥蒸氣或氣體麻醉藥吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡進入體循環(huán)，再達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮全身麻醉作用。吸入麻醉藥物在體內(nèi)代謝分解的少，大部分肺將其原形排出體外，因此吸入麻醉比較容易控制，也比較安全、有效，是當今臨床麻醉中常用的一種方法。吸入麻醉的方法：①開放點滴法。是指用4~8層紗布覆蓋金屬網(wǎng)麻醉面罩，放在病人口鼻上，以安全范圍廣的乙醚進行點滴。②吹入發(fā)。是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體通過簡單的裝置吹入病人的口咽或氣管內(nèi)，病人的呼出氣體及未被吸入的氣體則任其逸止空氣中。③T型管吸入法。一端接氣管導管，另一端開放于空氣中，無活瓣，無效腔和呼吸阻力均小，適用于嬰兒麻醉。并且可以在氣源端接一貯氣囊，進行輔助和控制通氣。本方法對氣流量的需要很大，污染空氣，容易導致呼吸道干燥和熱量丟失。④半緊閉發(fā)。半緊閉發(fā)供氣流量較大，呼出氣中大部分二氧化碳經(jīng)回路中的逸氣活瓣排到空氣中，重復吸入的二氧化碳不足1%，分為Mapleson A、B、C、D、E等5種類型。⑤緊閉法。是在循環(huán)緊閉的裝置中，以抵流量的麻醉混合氣體，呼出經(jīng)二氧化碳吸收器全部重復吸入，不與外界相通，循環(huán)往復而引起全身麻醉的方法。該方法分為循環(huán)式和來回式。

2 肝移植術(shù)的麻醉

（1）麻醉前估計：肝移植病人全身的情況都較差，大多有黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血及凝血障礙。麻醉的主要問題是：①全身情況差、對麻醉的耐受性差。②循環(huán)變化。肝功能的衰竭可能導致右心地功能不全，循環(huán)代償能力差。側(cè)枝循環(huán)豐富，凝血障礙而容易出血。③酸堿失衡。無肝期血液容易郁滯，無氧代謝以及供肝的酸性灌注液可致酸血癥。④血鉀改變。大量輸血、供肝細胞因缺血缺氧而釋放鉀，灌注液含鉀較高，與血管再通后就有可能出現(xiàn)高血鉀癥。⑤低血糖。無肝期肝糖原缺乏，移植肝的功能恢復后，血糖才能從新恢復肝糖原。⑥體溫下降。術(shù)中要時刻注意保溫。

（2）麻醉前準備：①適當補充營養(yǎng)，改善貧血和低蛋白血癥，糾正酸血癥，補充肝原性凝血因子以糾正凝血機能障礙及抗生素治療。②術(shù)前三日起口服硫唑嘌呤5 mg/kg。手術(shù)當日給環(huán)磷酰胺200 mg靜滴。③麻醉前用藥 可用阿托品、咪達唑侖或地西泮。慎用阿片類和巴比妥類藥物。

（3）麻醉選擇：

（1）麻醉處理原則：①麻醉用藥應盡量選用對肝臟無毒性及不在肝內(nèi)降解的藥物。②靜吸復合麻醉最佳。無凝血障礙的患者，如凝血酶時間延長對照比值在4s以內(nèi)，可以考慮合用連續(xù)硬膜外阻滯。③重視無肝期處理，防止循環(huán)干擾，維持心排血量。④靜脈通道一律采用上肢靜脈或頸靜脈。⑤及時預防和處理麻醉中出現(xiàn)的生理干擾，特別是術(shù)中出血多，變化快，隨時可能發(fā)生意外情況。

（2）麻醉方法：①全麻：全麻誘導可選用硫噴妥鈉、芬太尼、琥珀膽堿、異丙酚、依托咪酯等靜脈注射氣管插管。維持用藥可選用芬太尼、異氟烷。肌松藥以阿曲庫銨為最佳，也可用溴銨或泮庫溴銨。②連續(xù)硬膜外阻滯：一般合用全麻。優(yōu)點：陣痛完全；肌松良好，可以減少全麻要和肌松藥的用量；麻醉較易維持平穩(wěn)；蘇醒快速；術(shù)后可保留硬膜外導管作術(shù)后鎮(zhèn)痛用。

以上是對肝膽疾病手術(shù)中麻醉方法的應用，及手術(shù)麻醉應用過程中出現(xiàn)的問題。

由此可見肝膽疾病手術(shù)中麻醉起著至關(guān)的重要性，它關(guān)系著手術(shù)的順利進行和進行程度以及術(shù)后的預后。隨著科技的不斷進步麻醉方法也在不斷的進步中，同時對麻醉師的要求也在不斷嚴格。說明麻醉師在工作中不斷學習掌握專業(yè)知識，積累經(jīng)驗在手術(shù)中為手術(shù)提供先決條件，和對麻醉引發(fā)的問題及時準確的判斷病協(xié)助手術(shù)醫(yī)生及時處理。

[1]田玉科.麻醉臨床指南[M].北京：科學技術(shù)出版社，2005.

[2]麻醉師手冊[M].

[3]臨床醫(yī)師診療叢書[M].北京：科學技術(shù)出版社.