腦水腫病理生理及治療進展

高樹凱

楚雄市人民醫院，云南楚雄 475000

1 腦水腫的病理生理

腦水腫形成的核心問題未完全揭示，在腦組織損傷之后可即刻出現，在24 h過后最為明顯，從病灶往腦實質區擴展，水腫持續3～4周，臨床上同一病因常同時或先后發生各種腦水腫。

1.1 常見疾病腦水腫機理

①缺血性腦血管病腦水腫機理早期細胞內水腫，之后因細胞膜離子泵功能障礙，缺氧、缺血持續存在，血腦屏障破壞而導致血管源性水腫。②腦出血以后腦水腫血腫壓迫周圍組織缺氧、缺血造成細胞源性水腫，也因血腦屏破壞導致血管源性水腫。③顱內感染分為血管源性腦水腫、細胞中毒性腦水腫、間質性腦水腫三種，以前兩種為主。④腦腫瘤腦水腫機理腦腫瘤刺激，血腦屏障損壞導致血管源性水腫，腫瘤致使腦組織缺氧而造成細胞中毒性腦水腫，癲癇的發作更加重腦水腫。

2 腦水腫治療進展

清除治療腦水腫的基本原則：使顱內血容量、腦脊液和腦容積減少，正常的生理調節盡快恢復，消除腦損傷。對各種始動因素盡快及早地控制清除，阻止腦水腫發生發展，腦腫瘤、血腫、囊腫、膿腫等局灶性病灶在確診之后立即清除，對全身感染或顱內感染要積極抗感染，各種原因導致的缺氧、缺血、中毒、代謝障礙以及水、電解質紊亂導致的腦水腫，要對因治療。對癥治療對搶救延長病人的生命及其重要，主要治療方法：

（1）抬高頭位通常采用20～30°頭高位，以控制顱內壓增高而減輕腦水腫，應注意頸部扭曲反使顱內壓增高。

（2）過度換氣以降低血中PaCO2使血管收縮，降低顱內壓而減輕腦水腫，吸純氧也有這種作用。

（3）改變血漿滲透性藥物可使血滲透壓增高形成血管內和腦組織內滲透壓梯度，吸取腦組織液體進入血管，導致脫水和顱內壓降低，常用甘露醇、白蛋白、甘油等。

甘露醇是應用最廣泛的制劑，基本的藥理機制是：①使血粘度降低；②使腦血管收縮，血容量減少降低顱內壓；③增加血-腦及腦脊液滲透壓梯度；④使腎小動脈擴張，腎血流量增加，起利尿脫水作用；⑤自由基清除作用。在用藥時要注意的問題：①量：20%甘露醇0.3～1g/kg快速（30 min）靜脈滴注，經研究發現用20%甘露醇250 mL和125 mL的脫水效果一樣，而后者副作用更小；②使用次數：快速靜滴甘露醇大部分于4 h經腎臟排出，因此間隔4～6 h用藥一次，增加使用次數，由于在血液中甘露醇很快被清除，沒有積聚，如果腦組織積聚含量持續增加，使之不能在完整的血腦屏障兩側形成有效濃度差，不會起到滲透性脫水作用，因此甘露醇使用次數增加，其脫水作用反而減弱，更加重腦水腫；③與速尿合用：有協同作用，增強利尿脫水作用，減輕副作用，作用時間延長；④使用時間：腦損害后6～8 h開始出現腦水腫，3～5 d達高峰，7 d以后逐漸消退，約8 d后消除，因此通常使用15 d，并且不是使用越早越好；⑤副作用：導致水、電解質的紊亂，酸中毒，腎功能衰竭，嚴重者致死。甘油是無毒安全的脫水劑，降低顱內壓的機制可能是通過提高血漿滲透壓，可將細胞間隙的水分吸入到血液中，在大量使用時，體內不能完全代謝，一部分通過尿液排出，由于甘油與水有極高親和力，甘油從體內排出的時候將體內水分帶出，脫水的效果更加明顯。此藥無反跳作用，在肝內大部分轉化為葡萄糖，其代謝過程不需要胰島素，所以對糖尿病患者尚有抗酮作用。不會導致水、電解質的紊亂，可用較長時間，目前常用制劑為甘油果糖，每次0.5～1 g/kg,每4～6小時1次，成人不超過2～3 mL/min,要注意濃度過高或過快地輸入會誘發血紅蛋白尿、溶血、腎衰和高滲性昏迷。白蛋白靜脈滴注增高血漿膠體滲透壓，還會與血液中的金屬離子相結合阻止對脂質過氧化反應的催化作用，與氧化劑發生直接反應，阻止或減輕氧自由基對腦的損害，起到治療腦水腫的作用。

（4）利尿劑常用速尿，主要是通過增加腎小球的濾過率，減少腎小管的再次吸收以及控制腎小管的分泌，使尿量增多引起機體脫水，從而間接地使腦組織脫水，降低顱內壓，同時減少腦脊液的產生從而降低顱內壓。

（5）減輕腦水腫形成的藥物能夠減輕腦水腫的形成，并且減輕腦組織的壞死，包括：①鈣離子拮抗劑；②腦保護劑；③自由基清除劑；④興奮性氨基酸拮抗劑。目前處在臨床和實驗室研究。

（6）腎上腺皮質激素對血管源性水腫效佳，作用機制是：①具有非特異性抗氧化作用，能防止自由基損害膜磷脂；②使細胞膜結構穩定，減輕細胞損壞；③使血腦屏障穩定，維持其完整功能；④對重建或調節細胞內、外水和電解質的平衡非常有利，使細胞內外的鉀、鈉分布正常；⑤減少腦脊液形成，消退腦水腫加快；⑥促進恢復受損組織中腦循環的調節功能，對水腫的減輕或消散有幫助。

（7）低溫療法減輕缺氧、降低腦代謝和腦水腫，是腦功能恢復的主要方法。降溫方法：①頭部降溫：常用冰槽或冰帽，也可以使用冰袋圍注頭顱部；②體溫降溫：對體表大血管處置冰袋或冰敷，也可以用酒精加冰水擦洗全身；③體內降溫：以冰水洗胃或灌腸。降溫要求：①盡早降溫：應在腦水腫高峰前完成降溫；②適度低溫：通常腦溫度降至280C；③足夠的低溫時間：降溫持續到病情穩定、神經功能開始恢復，通常為3～7 d，最少不低于48 h；④降溫過程要平穩，副作用出現時要及時處理；⑤逐漸復溫：自下而上的撤離冰袋，最好每24小時體溫上升1～20C。

（8）保持水電解質平衡限制液體入量對預防和控制腦水腫很重要，防止過多過快補液，以及防止腦水腫加劇、心力衰竭、肺水腫，但要保持血容量有效循環，改善微循環，防止失水、低血壓、休克、電解質紊亂。

（9）腦室引流腦室引流是搶救顱內壓增高危象的應急措施，放出數毫升腦脊液即可使顱內壓迅速降低，裝置和操作要求高，可能會有嚴重的并發癥。