以勝任能力為導向的七年制臨床醫學專業課程改革

曹德品,趙 光,肖 海,樸 杰

(哈爾濱醫科大學,黑龍江 哈爾濱 150081)

七年制醫學教育是20世紀80年代開始在我國高等教育改革中付諸實施的長學制醫學教育新模式,其核心目標是為了培養具備良好職業素質的優秀醫學人才。我校作為首批試辦七年制臨床醫學專業的醫學院校之一,二十多年來,不斷開展課程體系改革的研究與實踐,探索提高人才培養質量的新模式。

一、研究背景

人類社會發展到二十一世紀初,醫療衛生領域面臨著新的挑戰:疾病譜出現了巨大變化,新的傳染病、環境風險、行為風險威脅著人類的健康安全[1]。這種新的挑戰對衛生人才提出了更高的要求,需要高等醫學教育做出更加積極的努力。然而,現行的醫學教育所培養出來的人才不能很好地適應醫藥衛生事業發展的要求:臨床崗位勝任能力與患者和社會的期望還有很大的距離,更多地專注于技術而缺乏全面思維,頭痛醫頭式的診治而非持續性的醫療服務等諸多方面還未得到改善。

分析以上問題的產生原因,主要是現行的課程設置方式存在問題:沒有根據期望的學習目標決定課程設置,而是根據課程設置決定教學目標。這種課程設置方式導致的結果是:片面地強調或夸大一門課程在人才培養中的作用,不可避免地形成“學科壁壘”。在“學科壁壘”的影響下,產生的課程體系呈現出條塊分割、各自獨立、課程繁多、學時臃腫、一成不變等弊端,培養出來的畢業生也就存在明顯缺陷。

面對以上問題,一種新的醫學教育改革理念應運而生,即以崗位勝任能力為導向的醫學教育改革。Epstein和Hundert將醫生的崗位勝任能力定義為:在日常醫療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會,以求所服務的個人和群體受益[2]。由此可見,醫生的崗位勝任能力具有多樣性和特殊性,有必要深入研究。2006年,哈爾濱醫科大學接受了世界醫學教育聯合會參照《本科醫學教育全球標準》開展的試點性認證,認證專家在認證報告中提出了“進一步減少說教式教學,開展以學生為中心的積極的學習;注重開展跨學科的基礎與臨床的課程整合,促進以病人為中心的教學;顯著地減少各門課程的終結性評價,增加形成性評價”三方面建議。以此為契機,哈爾濱醫科大學從2008年開始,以臨床崗位勝任能力研究為切入點,重新研究確立人才培養目標,對現行的七年制臨床醫學專業課程進行了改革。

二、改革思路

課程改革的思路是以國內外醫學教育標準為基本要求,研究當前臨床醫學專業人才需求,建立以崗位勝任能力為核心的人才培養目標。以崗位勝任能力為導向,將課程劃分為若干課程群,課程群間既相互支持,又相對獨立,主要功能是為實現人才培養目標的某一方面服務。實現群內課程整合,淡化學科界線,構建新的課程體系,使之能夠有效覆蓋人才培養目標。同時,為實現崗位勝任能力培養目標,進行教學方法的改革,培養學生自主學習和終身學習的能力;必須進行課程評價方法的改革,以適應課程改革。

三、改革實踐

(一)以臨床醫生崗位勝任能力為基礎,重新確定人才培養目標。

按照世界醫學教育聯合會(WFME)發布的《本科醫學教育全球標準》和教育部與衛生部聯合發布的《中國本科醫學教育標準》要求,參考歐洲《明日醫生》及衛生部發布的醫學畢業生知識、能力和職業態度的基本要求,并通過訪談與問卷調查,確定了臨床崗位勝任能力。依據臨床崗位勝任能力確定人才培養目標。

1.總體目標。主要從五個方面確定了醫學畢業生的總體目標:一是具有合適的職業素質;二是具備能夠安全有效地從事醫療服務的知識和技能;三是具備醫學研究的能力、素質與個人發展的潛能;四是獲得終生學習和繼續職業發展的教育基礎,足以應對職業生涯中的醫學進步和職業變化;五是具有利用和管理衛生資源的能力,始終能夠勝任本職工作。

2.具體目標。按照國際對醫學生要求的慣例,將總體目標在知識、能力和態度三個層面進行細化。知識層面細化為醫學科學基礎,藥物與用藥,行為、社會、醫學倫理科學和法律原則,公共衛生,醫生行業角色等5類;能力層面細化為基本臨床技能,緊急醫學救助,處方和醫囑,常規醫療操作,有效地交流,醫學倫理和法律責任,循證醫學的應用,心理與社會方面的評估,信息和信息技術,科學研究和方法,掌握一門外語等11類;態度層面細化為職業品質,專業能力,學者醫生,國際醫生等4類。在各個層面分類的基礎上,按照臨床崗位勝任能力,確定了121條具體的指標。各層面、各類別和具體指標相互交叉、融合、支撐、依存,成為人才培養總體目標的重要、不可分割的要素和組成部分。

(二)根據培養目標構建以勝任能力為導向的課程體系。

為了實現新的人才培養目標,強化課程的綜合作用,打破“學科壁壘”,構建了公共基礎、社會人文、衛生與健康、生物醫學、臨床醫學、科學實驗與臨床技能、拓展知識與能力七個課程群,相對賦予每個課程群在崗位勝任能力培養中的地位與作用。

1.公共基礎課程群:以數學、物理學、化學、計算機、外語等為主要內容,以培養學生具備較寬厚的自然科學基礎、外語應用能力和掌握常用的信息技術為主要目標,主要培養學生科學素質和開放思維。

2.社會人文課程群:以政治理論課程、法學課程、倫理課程、形勢與政策等為主要內容,以解決社會問題、培養學生人文素質為目標,開展以案例為引導的理論教學與討論,主要培養學生良好的職業品質和分析問題、解決問題的能力。

3.衛生與健康課程群:以臨床流行病學、衛生學、醫學心理學、健康教育、衛生統計學等為主要內容,以解決公共衛生問題、臨床問題和社會問題為目的,培養學生大預防觀和分析、預測、判斷、初步解決公共衛生事件的能力。

4.生物醫學課程群:以導論課程、系統整合課程和并行課程等為主要內容,以引發學生主動思考和解決臨床問題為目的,培養學生綜合知識的能力、分析和解決問題的能力、科學思維、團隊合作意識以及溝通交流能力。

5.臨床醫學課程群:以八大系統為基礎的臨床課程、并行課程等為主要內容,通過以病例為引導的教學、床邊教學、臨床見習等方式使學生掌握較寬厚、堅實和系統的臨床理論知識,培養學生科學的臨床思維,訓練學生臨床基本技能。

6.科學實驗與臨床技能課程群:以機能學、生物技術、形態學、病原學四個實驗課程,科研基本訓練、早期臨床實踐、臨床實習、社區醫療實踐、臨床技能模擬訓練等為主要內容,培養學生科研思維、臨床思維、臨床實踐能力、交流與溝通能力。

7.拓展知識與能力課程群:以隱性課程、專題講座、科技活動月、藝術節、體育節、各種大賽等活動潛移默化地培養學生團隊精神、職業態度、科學作風、交流與溝通技巧、主動學習意識以及獨立分析與解決問題的能力。

(三)實施PBL教學。

在課程整合的基礎上編寫《學生指南》和《教師指南》,同時進行環境、設施等硬件建設,實施PBL教學。目前,PBL的教學內容占整合課程的28.9%,實現了從說教式教學方法到以問題為中心的學習方法、從以教師為主導到以學生為中心、從注重傳授理論知識到注重學生綜合素質全面發展的轉變,學生在分析問題、自主學習、交流能力、團隊合作、思維辨析等方面得到良好的訓練。

(四)建立臨床實踐教學體系。

貫徹理論與實踐相結合、實驗與臨床相結合、模擬訓練與臨床實踐相結合的原則,建立了臨床實驗教學、模擬實踐教學、標準化病人實踐教學和臨床資料教學等四個實驗教學體系。建立了九個社區實習基地,學生分組輪流到社區實踐2周,以加強社區醫學教育,增加學生的社區醫學知識,同時增加學生接觸常見病、多發病和臨床操作的機會,為以后的全科醫師培養做好前期準備。

(五)開展適應課程改革的學生評價。

OSCE考試。參照國際醫學教育的客觀結構化臨床考核(OSCE)的基本經驗與原則,制訂了以臨床實踐考核為主、理論與實踐相結合的OSCE考核方式。考試設立14個考站,包括1個臨床情境題考站、4個標準化病人問診和查體考站、5個臨床技能操作考站、1個計算機模擬臨床病例診斷與治療考站、3個臨床資料考站。OSCE考試提高了學生對臨床技能的重視程度,提高了學生的操作能力、溝通能力,加強了學生的臨床思維培養。

形成性評價。在PBL教學過程中編制了《學生小組討論評價量表》,主要包括參與、交流、準備、思辨、團隊精神和綜合等六個方面的內容。在每一次小組討論結束時,即時評價與反饋,保證學生知情;在《學生臨床技能訓練手冊》中引入學習檔案的理念,評價側重于形成性評價,用于幫助學生明確實習目標,記錄實習內容,及時開展自我評價、總結和反思,并及時獲得教師的指導,從而不斷提高臨床實踐能力。

(六)開展學習資源建設。

學生自主學習需要有相應的學習資源,為此,學校積極開展教學資源庫建設。教學資源庫包括基礎醫學形態學圖庫、視聽教材庫、精品課程資源中心、臨床典型病案庫、臨床輔助檢查資料庫五個部分。教學資源庫在網絡上充分共享,教師在課堂上可以充分利用其中的資源指導學生學習和討論,學生在課余時間也可以開展自學和自測。教學資源庫的建設有效地擴大了學生自主學習的空間,提高了教學效率和教學質量,同時也為教學方法和考核方法的改革創造了前提條件。

四、課程改革的反思

(一)以崗位勝任能力為導向的課程改革,促進了教師教學理念的更新。

圍繞崗位勝任能力設定人才培養目標,淡化了學科界線,建立了適應目標的課程群,并進行了課程群內部的橫向課程整合,初步形成了以學生為中心的教學框架,在實施中初顯改革成效。教學改革的過程就是教師理念轉變、教學研究的過程。教師教學理念的更新,反過來又促進了教學改革的進一步開展,二者之間形成良性互動。

(二)新的課程體系課程群之間有機結合,促進了人才培養質量的提高。

雖然每個課程群有其能力培養的主要方向,相對獨立,但課程群之間存在著一定的聯系。例如,學校通過外語教學改革的開展,使公共基礎課程群中外語能力的培養貫穿于人才培養的始終,外語能力的提高又為科研能力的提高打下了堅實的基礎,為實現科學實驗與臨床技能課程群的培養目標提供了支持。學校曾就課程改革效果分別對教師和學生開展問卷調查。結果顯示:絕大部分學生對整合后的課程及相應的教學方法感到滿意,認為自身能力得到了全面提高。90%的臨床教師對進入臨床學習階段的學生的溝通能力、團隊精神、職業態度等感到非常滿意,認為課程改革在醫學生崗位勝任能力培養方面成效顯著。

(三)課程改革尚需進一步完善。

課程改革雖然取得了階段性成效,但由于實踐的時間較短,確切地評價改革成效還有一定的困難,還有待于在繼續改革實踐的基礎上,建立崗位勝任能力標準,確定項目評價方法。臨床崗位勝任能力和人才培養目標的確定,雖然參照了國內外的醫學教育標準,并在學校內部進行了廣泛的研討,但對其科學性、可行性和適宜性研究還有欠缺,有待于進一步深入循證。課程整合不夠徹底、教學內容還沒能完全的有機融合、討論小組學生人數偏多、師資力量有待加強、教學資源有限、教學投入不足等等,面對這些阻礙課程改革的不利因素,需要我們繼續努力,不斷轉變思想,更新觀念,采取有效措施,把教學改革不斷推向前進。

[1]Institute of Medicine.In:Smolinski MS,Hamburg MA,Lederberg J,eds.Microbial threats to health:emergence,detection,and response[R].Washington:National Academy Press,2005.

[2]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA,2002,287:226-35.