原發(fā)性縱隔腫瘤的外科治療體會

畢成 李波 田永定

縱隔原發(fā)性腫瘤很多，常見的腫瘤有胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤和神經(jīng)源性腫瘤等。縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺乏自然對比，一般需要通過CT或MRI檢查。縱隔腫瘤多具有好發(fā)部位，前縱隔常見的有胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤和畸胎瘤等，中縱隔有淋巴瘤、支氣管囊腫等，后縱隔主要為神經(jīng)源性腫瘤［1］。本文分析我院收治的原發(fā)性縱隔腫瘤患者臨床資料，探討外科手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年1月至2008年12月收治的縱隔腫瘤患者48例，男31例，女17例，年齡2～71歲，平均(41.8±3.6)歲，其中20～50歲的患者22例，50歲以上的老年患者19例。患者中無明顯癥狀的21例，所占比例為43.75%;有明顯癥狀的患者27例，所占比例為56.25%，其中以胸悶、胸痛為首發(fā)癥狀的19例，伴有咳嗽的病例14例，聲音嘶啞3例，氣促5例，濃痰和咳血的患者6例。15例患者為胸腺瘤，其中11例合并重癥肌無力。術(shù)后病理報告表明，患者為胸腺腫瘤15例，神經(jīng)源性腫瘤5例，畸胎類腫瘤及囊腫4例，心包囊腫2例，支氣管囊腫2例，食管囊腫3例，非特異性囊腫2例，生殖源性腫瘤6例，胸骨后甲狀腺腫瘤4例，胸腺增生5例。所有病例均經(jīng)病理分析、胸部CT與X射線檢查確診。

1.2 治療方法 所有患者均行胸部手術(shù)治療，采取后外側(cè)開胸切口手術(shù)治療8例，胸骨中央切口手術(shù)治療14例，前外側(cè)切口手術(shù)治療15例，頸部與胸部聯(lián)合切口手術(shù)4例，腋下小切口手術(shù)4例，胸骨正中次全開手術(shù)治療3例。患者行腫瘤全切手術(shù)37例，姑息性切除11例，其中8例聯(lián)合肺葉切除術(shù)，6例聯(lián)合心包部分切除術(shù)。本組所有病例手術(shù)均成功，無死亡病例。患者中腫瘤為惡性的病例在術(shù)后2周后進(jìn)行化療與放療治療，均為3個療程以上。所有患者在3～6個月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項目為胸部CT與X射線。

2 結(jié)果

本組病例中隨訪時間為6個月至4年，46例患者保持隨訪，隨訪率為95.83%。良性腫瘤患者無病情復(fù)發(fā);合并重癥肌無力的病例中，7例在術(shù)后6個月內(nèi)臨床癥狀基本消失，3例患者持續(xù)藥物治療18個月后癥狀明顯緩解。惡性腫瘤患者11例，發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移2例，肺部轉(zhuǎn)移為1例，均進(jìn)行化療與放療的維持治療，效果良好，沒有進(jìn)行再次手術(shù)。

3 討論

縱隔內(nèi)組織器官較多，胚胎發(fā)育結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，所以縱隔原發(fā)腫瘤(primary mediastinaltumor)和瘤樣病變的種類繁多［2］。各縱隔腫瘤和瘤樣病變有特定的好發(fā)部位:①胸腔人口區(qū)，成年多為甲狀腺腫塊(thyroidmass)，兒童常為淋巴管瘤。②前縱隔，常見為胸腺瘤(thymoma)和畸胎瘤(teratoma)，前心膈角區(qū)的腫塊多為心包囊腫和脂肪瘤。③中縱隔，由于淋巴組織豐富，因而淋巴瘤(1ymphoma)最常見，其次為支氣管囊腫。④后縱隔，由于神經(jīng)組織豐富，因而神經(jīng)源性腫瘤多見，主要有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤或節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤等，可伴有局部脊柱骨質(zhì)異常。因此，明確縱隔內(nèi)的各解剖結(jié)構(gòu)及其組織來源，有助于病變的定位和定性診斷。縱隔腫瘤的診斷多數(shù)是因其他原因進(jìn)行胸部放射影像檢查時被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病早期無明顯癥狀，中晚期或可出現(xiàn)臨近器官或組織被壓迫所引起的癥狀。良性者發(fā)展較慢，惡性者或良性轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒詴r可加快發(fā)展。目前檢查方法較多，除x線胸部攝片外尚有CT、磁共振、超聲波等，必要時還可作縱隔鏡取活檢進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)。應(yīng)與縱隔淋巴結(jié)核、胸椎結(jié)核并發(fā)椎旁膿腫、胸內(nèi)脊膜膨出等鑒別。

縱隔腫瘤和瘤樣病變臨床表現(xiàn)與其大小、部位、性質(zhì)和生長方式等密切相關(guān)。早期無明顯癥狀和陽性體征。良性腫瘤和瘤樣病變生長緩慢，可長至很大才出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，加上腔靜脈受壓可出現(xiàn)頸靜脈增粗、頭頸面部及上肢水腫。氣管受壓可出現(xiàn)刺激性干咳、氣急。膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)呃逆及膈麻痹。交感神經(jīng)受壓可出現(xiàn)Horner綜合征。迷走神經(jīng)受壓可出現(xiàn)心率慢，惡心、嘔吐［3］。喉返神經(jīng)受壓可出現(xiàn)聲音嘶啞。食管受壓可出現(xiàn)吞咽困難。惡性腫瘤進(jìn)展迅速，侵襲程度高，腫瘤較小時即可出現(xiàn)I臨床癥狀。部分腫瘤和瘤樣病變具有特征性臨床表現(xiàn)，如1/3胸腺瘤患者有重癥肌無力，少數(shù)胸骨后甲狀腺腫患者可有甲狀腺功能亢進(jìn)等癥狀，皮樣囊腫或畸胎瘤破人支氣管時可咳出毛發(fā)及皮脂物。縱隔內(nèi)包含的主要器官和組織較復(fù)雜，摘除腫瘤時尤其是無包膜囊腫瘤極易損傷正常組織，造成不良后果，因此必須對縱隔解剖有較深的認(rèn)識，否則極易出事故。手術(shù)切除腫瘤時，應(yīng)時常用手指按摸腫瘤表面再做剝離，檢查有無搏動感，以免傷及動脈血管。遇有神經(jīng)進(jìn)入腫瘤或腫瘤表面時，應(yīng)從腫瘤外正常神經(jīng)組織順沿分離，可免誤切斷。分離腫瘤時，每當(dāng)分離切開處，在剪切割前必須認(rèn)清是什么組織。分離腫瘤盡量用電刀，可減少術(shù)后傷面滲血，或在切除后用干紗布吸干，傷面噴涂生物蛋白凝膠。

［1］劉高利，張曉明，譚焱，等.原發(fā)性縱隔腫瘤的診斷和外科治療(附39 例報告)．臨床外科雜志，2008，16(5):332-333．

［2］鄭家豪，曹子昂，梁而慷，等.原發(fā)性縱隔腫瘤的外科治療．中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13(1):49-51．

［3］申翼，景華，李德閩，等.原發(fā)性縱隔腫瘤586例外科治療分析．實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(4):406-407．