輔助通氣治療老年呼吸衰竭42例臨床分析

魯華

在嚴重呼吸衰竭(缺氧、二氧化碳潴留)的情況下，使用呼吸機與人的肺臟構成完全封閉系統，完全可以代替肺臟功能，維持呼吸，改善缺氧，迅速排除體內二氧化碳，保證機體重要器官的功能。我科自2004年7月至2010年11月期間使用機械通氣對42例老年呼吸衰竭患者進行了臨床觀察治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 呼吸衰竭患者42例，男24例，女18例;年齡55～78歲，平均61歲。按病種分為肺疾病組24例，其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭20例，慢阻肺肺大皰合并呼吸衰竭3例，慢阻肺氣胸合并呼吸衰竭1例。心臟病組18例，其中原發性高血壓、急性肺水腫、呼吸衰竭2例，冠心病、急性肺水腫、呼吸衰竭9例，冠心病、嚴重心律失常、呼吸衰竭3例，老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常3例，風心病、急性肺水腫心律失常1例。

1.2 治療方法 42例患者除按常規給氧、藥物治療外，迅速建立人工氣道，經口氣管插管25例，氣管切開17例。人工氣道建立后，接DriggⅡ型呼吸機。機械通氣前情況:①42例患者均有昏迷或淺昏迷。②呼吸頻率＜10次/min 31例;呼吸頻率＞45次/min 9例。③血氣分析:PaO2＜45 mm Hg，SaO2＜60%占全部患者。機械通氣設置:A/C方式給予通氣治療，潮氣量一般選用8 ml/kg(肺大皰、氣胸選用6 ml/kg);呼吸頻率18次/min;呼吸比I∶E=1∶2;吸氧濃度60%左右;外源性呼氣末正壓(PEEP)初選0～2 cmH2O，急性肺水腫加用PEEP 5～10 cmH2O;氣道壓力報警上限40 cmH2O;分鐘通氣量報警設置3～10L/min。上機后觀察患者意識狀態、血氣分析等。脫機條件:意識清，自主呼吸恢復正常，原發病及并發癥得到控制，痰量明顯減少，血氣分析:PaO2＞60 mm Hg，PaCO2＜50 mm Hg，吸氧濃度＜40%，SaO2＞90%，潮氣量穩定，自主呼吸頻率20次/min左右。脫機方式:采用同步間歇指令通氣(SIMV)或SIMV+PS(壓力支持)脫機。

2 結果

2.1 治療結果 脫機成功，好轉出院32例，成功率76.2%，其中有3例經2次以上插管和機械通氣。死亡10例，死亡率23.8%，其中未脫機死亡8例(19%)，脫機后2～9 d死亡2例(4.9%);主要死亡原因是多器官功能衰竭及嚴重的心律失常。

2.2 上機通氣時間 1～36 d，平均7 d。有4例插管超過20 d后改為氣管切開。

2.3 通氣過程 ①早期有3例出現呼吸性堿中毒，需要調整呼吸參數。②有8例急性肺水腫患者通氣開始1～4 h內SaO2＜90%，漸加用PEEP 5～10 cmH2O，增加吸氣時間，調整吸呼比I∶E=1∶(1.2～1.5)，可使患者SaO2＞90%。③大部分時間峰壓水平在20～50 cmH2O，平臺壓15～40 cmH2O，氣道壓力超過壓力上限主要為氣道內分泌物增多，通過吸痰、霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后，氣道峰壓可下調。

2.4 內源性呼氣末正壓(PEEPi)監測 對通氣時間較長的病例測定上機后及撤機前的內源性PEEPi，肺疾病組上機后PEEPi為4～13 cmH2O，平均7.9 cmH2O。心臟病組PEEPi為0～6 cmH2O，平均2.7 cmH2O。肺疾病組明顯高于心臟病組，兩組之間差異有統計學意義，統計學處理P＜0.001。上機后經霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后測定PEEPi，肺疾病組為3～7 cmH2O，平均4.8 cmH2O，吸入霧化劑后PEEPi較吸入前下降(P＜0.001)。心臟病組撤機前平均 2.4 cmH2O，與吸入前差異無統計學意義(P＞0.05)，提示慢阻肺患者病情危重時，PEEPi增高，霧化治療后PEEPi降低。

2.5 并發癥 患者不能耐受插管自行拔管2例，肺不張2例，插管出血5例，通過床邊支氣管鏡吸痰后復張，42例均未出現氣壓傷。

2.6 撤機 采用SIMV或SIMV+PS成功33例;有2例較長時間用SIMV未能撤機者，改用PS后，在1～3 d內撤機成功。

3 討論

老年人因臟器功能的減退，在原有心、肺疾病的基礎上，受勞累、受涼、感染等因素的影響，易出現急性呼吸衰竭。對42例老年患者用機械通氣治療，成功率約76.2%，說明老年人在急性呼吸減退時，給予常規治療效果差時，特別是伴有意識障礙，輔助機械通氣是有效的治療手段。怎樣選擇適當的Vt，特別是在老年人生理功能減退的情況下，是臨床應用呼吸機時的實際問題。對42例老年患者機械通氣結果表明，用6～8 ml/kg比較適宜。42例均未出現氣壓傷，3例肺大皰病例亦未出現氣胸。通過監測SaO2和血氣分析結果表明，多數病例能在短期內改善缺氧癥狀，消除二氧化碳潴留，部分病例PaO2達不到理想水平或SaO2未能達到90%的急性肺水腫患者可通過逐漸提高PEEP水平，改善缺氧。2例肺不張患者則可通過床邊吸痰得到解決。建立人工氣道要，要根據患者具體情況來選擇，經口插管或氣管切開，兩種方法各有優缺點。急性肺水腫病例經用PEEP后，SaO2明顯提高，提示對急性肺水腫的患者亦可以逐漸提高PEEP，增加肺泡的氧和能力，改善缺氧情況，通過對慢阻肺患者PEEPi測定，發現患者病情惡化，PEEPi處于較高水平，明顯高于其他心臟病患者。通過霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等支氣管擴張藥物后，PEEPi會下降。因此認為急性肺水腫患者機械通氣時宜適當PEEP，而慢阻肺患者則應用霧化吸入改善氣道通氣能力。采用SIMV方法，逐漸減少每分鐘通氣量、呼吸頻率等對心、肺疾病患者的影響是較好的撤機方法，安全可靠，對使用SIMV撤機不順利者，改用PS模式撤機。用PS脫機時，脫機前吸氣壓力＜10 cmH2O則易成功。而SIMV+PS撤機模式結合兩者之優點，為一種較好的脫機方式。

［1］陳灝珠．實用內科學.第10版.北京:人民衛生出版社，1997:1201-1296，1511-1515．

［2］葉任高，陸再英主編．內科學.第6版．北京:人民衛生出版社，2004:57-63，134-176．