三承氣湯臨床應用時的區別

何建強

三承氣湯是治療大便秘結很重要的方子，也是其他很多方子的基礎，要弄清楚這三個承氣湯的相同點，不同點，都應該在如何情況下使用，這是很重要的。

1.大承氣湯

組成：大黃(12g)，芒硝(6g)，厚樸(24g)，枳實(12g)。功用：峻下熱結。主治：①陽明腑實證(痞、滿、燥、實)。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，日晡潮熱，神昏譫語，手足出汗，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。②熱結旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，其腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑數。③熱厥、痙病、發狂屬里熱實證者。【配伍意義】本方為治陽明腑實證的主方。其成因系由傷寒之邪內傳陽明之腑，入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結成實所致。治宜峻下熱結，攻積通腑，以“釜底抽薪，急下存陰”。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱為君藥;芒硝咸寒，潤燥軟堅，助大黃瀉熱通便為臣藥;佐以厚樸、枳實行氣消痞，二藥合用，既能消痞除滿，又使腸胃氣機通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共湊峻下熱結之功。

2.小承氣湯

組成：大黃(9g)，厚樸(6g)，枳實(9g)。功用：通便去積，除滿消痞。主治：①熱病陽明腑實，潮熱譫語，大便不通，痞滿，舌苔黃厚，脈沉有力或滑而疾。②痢疾初起，腹痛脹滿，拒按，里急后重，下利不暢，脈實而有力。【配伍意義】本方也是常用的有瀉下作用之方劑，主治陽明腑實證，或雜病出現胸腹脹滿屬實證者。熱邪結滯于陽明之腑，出現陽明腑實證者，皆可用攻下法治療。方中大黃瀉熱通便，厚樸行氣散滿，枳實破氣消痞，諸藥合用，可以輕下熱結，除滿消痞。

3.調胃承氣湯

組成：大黃(12g)，炙甘草(6g)，芒硝(9g)。功用：緩下熱結。主治：陽明腑實輕證而偏于燥熱者。癥見蒸蒸發熱，大便不通，心煩口渴，或腹中脹滿，或為譫語，以及胃腸燥熱而致發斑吐衄、口齒咽喉腫痛等。【配伍意義】本方大黃苦寒，除熱蕩實;芒硝咸寒，潤燥軟堅;二物下行甚速，故用甘草甘平以緩之，不致傷胃。故曰調胃承氣。

上述后二方皆為大承氣湯類方。三個承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃后下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實四癥俱全之陽明熱結重證;小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證;調胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內結，有燥、實而無痞、滿之證;故臨床用三方時一定要仔細檢查患者腹部壓痛以及便秘情況，舌苔脈診，體質強弱綜合判斷方可應用。