脛骨平臺骨折118例手術治療療效分析

陳建琨

脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關節創傷中最常見的一種關節內骨折［1］。其表現較為復雜，多為高能量的損傷，治療難度大，容易產生多種并發癥，比如關節功能障礙、關節不穩定和創傷性關節炎等［2］。脛骨平臺為松質骨，膝關節穩定的基礎是建立在松質骨正常解剖形態下，因此在對脛骨平臺骨折治療時，一定要有精確的解剖復位，然后盡快維持和恢復關節面的平整。手術治療采用鎖定鋼板內固定，并進行早期的功能恢復康復［3］。自2008年1月～2011年7月，我院用鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折118例，并取得了比較滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2011年7月我科收治118例脛骨平臺骨折患者臨床資料，其中男71例，女47例，年齡20～71歲，中位年齡36.8歲；左55例，右63例。患者受傷的原因主要有交通事故、嚴重撞擊傷，還有少數運動傷、墜落傷及其他輕度暴力傷造成骨折。其中伴腓總神經損傷7例，開放傷20例，閉合傷90例。根據HSS膝關節功能評定標準分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，Ⅳ型25例，Ⅴ型22例。

1.2 方法

患者行手術時取仰臥位，采用腰麻、硬膜外麻醉，傷肢上止血帶。屈曲膝關節，使得髂脛束滑向股骨外側髁的后方，以便更好地暴露后外側平臺。手術切口可以根據需要向近端和遠端延伸，再向深部分離外側肌肉起點和髂脛束纖維直至骨表面。手術切口選擇：SchatzkerⅡ型、Ⅲ型采用膝關節前外側切口，Ⅳ型采用膝關節前內側切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據關節面塌陷的部位及程度選擇切口或者添加輔助切口。用膝關節前外側切口（內側平臺骨折用膝關節前內側切口），下端適當延長。切口外端不可過長，以免損傷腓總神經。脛前肌與骨折塊相連處不要分離，以保證骨折塊的血運。向外拉開脛前肌瓣，即可全部顯露外側平臺骨折的前部情況。沿髕骨外緣切開關節囊進行探查，清除血腫及碎骨屑，如有破裂的半月板應予切除，并仔細檢查關節面的情況。如果半月板未破裂，可切開其前側及周圍的軟組織，拉開檢查脛骨關節面的骨折情況。骨折可以是單塊，但多是粉碎性骨折，凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留。半月板破裂者進行修補，部分或次全切除。檢查關節穩定性，反復沖洗術野，放置負壓引流管，逐層縫合術口，視骨折及軟組織損失情況予以伸膝位石膏托外固定［4］。

1.3 術后處理

在手術后一定要抬高患者患肢，且需要進行5～7d的抗炎治療，在手術后的1d或者2d內要把引流管拔掉［5］。在手術后的第3天可以進行CPM膝關節功能鍛煉，CPM對全膝關節置換術后康復有很大的作用和療效，等到14d之后進行拆線，20d之后患者就可扶拐下地，在不負重的情況下練習行走，若患者要想完全負重時間一般在14～30周。

2 結果

根據HSS膝關節功能的評定標準進行評價：118例患者中，優良106例，良好9例，差3例，優良率為97.5%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折手術治療的關鍵

脛骨平臺骨折手術治療的關鍵是掌握好手術的時機。有關研究表明，早期的手術治療有助于骨折的復位，尤其是關節面的平復，還有助于后期功能的恢復［6］。關鍵問題主要是骨折后出現的嚴重軟組織損傷，引發內固定術后切口并發癥，影響脛骨平臺的解剖復位。一般情況下在患者受傷后1周進行手術治療。由于傷后3～5d是受傷部軟組織的水腫高峰期，此時傷口皮膚張力大，強行縫合會導致局部缺血，使皮瓣出現缺血壞死以及出現 筋膜室綜合征。如果手術時間超過2周后進行，會影響到骨折的復位以及關節功能的恢復，所以手術一般選擇在1周后進行。

3.2 脛骨平臺骨折手術方法及技巧

切口的選擇是手術治療的核心關鍵。膝內外側弧形切口和膝前“Y”形切口，可以使脛骨平臺較好暴露，直接觀察到下復位、植骨和固定。尤其是膝外側弧形切口下有豐富的肌肉組織，血運相對較好，適宜覆蓋較大的內置物，而且暴露面積廣泛，皮膚壞死和感染的情況相對較少發生［7］。

3.3 失誤和并發癥

高能量脛骨平臺骨折治療中最重要的并發癥就是傷口問題。若能對覆蓋軟組織仔細評估，再加上精確適時的手術、全厚皮瓣技術的使用、骨折塊的骨膜外暴露以及骨折處最少的軟組織剝離，就可使傷口并發癥減到最小程度。萬一表淺傷口潰破，則應立即手術。反復沖洗和清創，傷口二期關閉，旋轉皮瓣，或者在很少的情況下，需要帶血管游離皮瓣。

畸形愈合會導致晚期創傷性骨關節炎或干骺端骨干連接部畸形。若肢體機械軸線受影響，有指征進行截骨術恢復機械軸線。如果主要的關節面骨塊在術后早期移位，應立即糾正，否則一旦大的關節面骨塊在移位的位置上愈合，就不可能再獲得解剖復位。

嚴重的骨折或術后沒立即開始早期關節活動的患者可能產生關節粘連。對于術后4周內沒有達到屈曲90°的患者，可在麻醉下關節鏡內粘連松解并用軟柔的手法，有望獲得功能改善。

綜上所述，脛骨平臺骨折采用鎖定鋼板內固定手術治療可使患者在手術之后，患肢得到早期的功能鍛煉，并且使膝關節得以恢復。采用鎖定鋼板內固定手術治療比較牢固、創傷小，手術方法簡單易行、操作方便。總之，鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折不僅固定良好，而且可使骨折很快地愈合，降低并發癥發生率，提高優良率，對治療脛骨平臺骨折有很大的作用和療效。

［1］蘇世奇.38例脛骨平臺骨折的臨床治療與分析［J］.當代醫學，2011，17（15）：85-86.

［2］羅從風.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中華骨科雜志，2004，24（6）：326-329.

［3］吉勇，張勇，齊識，等.鎖定加壓鋼板治療復雜脛骨平臺骨折臨床研究［J］.中國醫學創新，2009，6(10):13-14.

［4］Gardner MI，Yacoubian S，Geller D，et al.Prediction of soft-tissue injuries in SchatzkerII tibial p1ateau fractures based on measurements of plai radiographs［J］.Trauma，2006，60(2)：319-324.

［5］Bauze AJ，Costi JJ，Staviou P，et al.Cenent penetration and stitliness of the cement.Bone composite in the proximal tibia in a porcine model［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2004，12:194-198.

［6］Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84-A(9)：1541-1551.

［7］Schatzker J，Tife M.Therationafe of operative fracture care［M］.Bertin:Springer Vertag，1987：279-294.