關于新農合與城鎮居民醫療保險并軌問題的思考

趙發范

隨著新型農村合作醫療保險(以下簡稱“新農合”)和城鎮居民醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）制度的相繼實施，覆蓋城鄉的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三大醫療保險制度已經基本建立，人人享受醫療保險的目標已經初步實現。但是，從全國范圍內近幾年運行情況來看，城鎮居民醫保和新農合制度分設、管理分割、分塊運行的弊端逐步凸現，許多深層次的矛盾日益突出。加強推進完善城鄉一體化醫療保險體系建設迫在眉睫，二險合一勢在必行。本文以山東省莒縣為例分析這一情況，并找出合適的解決路徑。

一、莒縣城鎮居民醫保和新農合管理的現狀

（一）新農合管理情況

新農合由縣衛生局新型農村合作醫療管理辦公室管理，屬股級單位，配有工作人員6名。自2005年實施新農合制度以來，不斷完善制度建設，規范操作流程，逐步提高住院及大病補償比例，廣大農民積極參合，基金運行平穩，農民參合率、財政補助水平和農民受益水平逐年提高，取得了較好的社會效益。

一是深入宣傳和落實新農合政策，不斷完善管理制度。先后制定了《莒縣新型農村合作醫療管理暫行辦法》、《莒縣新農合定點醫療機構管理暫行規定》、《參合農民就診審核及補助程序》、《參合農民就診須知》、《新農合診療目錄》、《莒縣新農合有獎舉報辦法》、《新農合轉診管理辦法》、《參合農民意外傷害住院補償審核的若干規定》等規范性文件。二是加大投入，精心設計，全力搭建衛生信息化管理平臺。為標準化村衛生室配備微機、打印機等設備，初步實現了全縣衛生系統信息互通和資源共享，2012年投入40萬元，完善了新農合就診“一卡通”，將原先的“一戶一卡”改為“一人一卡”，與電子居民健康檔案掛鉤。加載了視頻監控系統和云平臺等現代化的監管程序，為莒縣支付方式改革和兒童先心病、白血病以及其他農村大病的管理提供了程序上的支持，為控制基金的支出、強化基金的監管提供了得天獨厚的條件，使莒縣的新農合管理工作邁上了新的臺階。三是不斷提高醫療保險待遇。從2012年起規定一級醫院報銷90%，二級醫院報銷65%-70%，住院費用最高支付限額15萬元，每人每年門診補償最高不超過150元。將高血壓、癌癥的放化療等慢性病及其他特殊病種納入大額門診補償范圍；同時，將0-14歲兒童先心病、白血病等8種重大疾病保障拓展為22種，在定點機構發生的住院費用按照75%的比例補償。2012年7月份起，在全市率先實施“先看病、后付費”診療模式，有效地解決了患者的后顧之憂，取得了較好的社會效益。四是專戶儲存、封閉運行，新農合基金運行安全有效。基金運行采取專戶儲存、專款專用、封閉運行的管理模式，做到“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”，嚴格基金管理制度，規范操作程序，確保基金安全高效運轉。每年根據資金結余情況，對大病人員適時開展二次補償，避免了資金過多沉淀，實現了新農合“以收定支、收支平衡、略有節余”的目標。

截止2012年9月底，已有1459人獲得最高報銷1萬元以上新農合補助資金，有效緩解了農民因病致貧、因病返貧的問題。2012年新農合財政補助每人240元，個人籌資60元，參合農民820240人，共計籌資24607萬元，累計結余14974萬元。

（二）城鎮居民醫保管理情況

城鎮居民醫保由縣人社局醫保處管理，屬副科級事業單位，工作人員27名。自2008年底啟動城鎮居民醫保制度以來，不斷加大宣傳力度，強化管理措施，參保人員逐年遞增，參保待遇逐年提高，其中2010年實現了市級統籌，各項工作進展順利。

一是強化城鎮居民醫保制度建設。先后轉發《日照市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》、《日照市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》、《日照市城鎮基本醫療門診統籌辦法》、《關于下達2011年全市城鎮基本醫療保險擴面征繳計劃的通知》等辦法，制定《關于對城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構實行醫療費復合式結算管理辦法》等文件。二是強化管理措施，積極落實擴面征繳任務。層層召開城鎮居民參保、續保會議，通過新聞媒體、廣播電視、發放居民宣傳資料等形式做好宣傳工作，各鄉鎮社區街道、各部門單位具體落實參保登記、繳費續費工作。按照各鄉鎮居民分布情況，對各鄉鎮人社所下達了任務考核指標，以確保全面完成轄區內居民參保任務。2010年以來，協同教育局召開學校會議，將城區及周邊學校在校中小學生、在托兒童納入城鎮居民醫保，將學生群體列入城鎮居民醫療保險擴面的重點。聯合有關部門對城鎮居民基本醫療保險工作情況進行督導檢查，努力提高參保覆蓋率，要求所有符合條件的在校學生和其他居民應保盡保、不重不漏。三是逐年提高醫療保障水平。從2012年起，一級醫院住院費用報銷90%，二級醫院住院費用報銷70%，住院費用最高支付限額20萬元，連續參保每滿3年支付比例提高1個百分點，最高提高5個百分點，異地轉診先自負20%。門診報銷每年最多成年居民300元、未成年居民360元。將惡性腫瘤放化療等8種特殊門診疾病報銷比例調整為與住院報銷相同。

2012年，城鎮居民醫保財政補助改為每人240元，一般居民個人繳費180元，未成年居民個人繳費30元。參保居民96384人，其中：未成年居民88544人，一般居民7840人，共計籌資2703萬元，累計結余2500萬元。

（三）城鎮居民醫保與新農合的區別

一是籌資時間和方式不同，城鎮居民醫保每年10月底開展集中籌資，參保年度期間可隨時參保續保繳費，上月參保下月可享受待遇；新農合每年11月實行集中一次性籌資，參保年度期間不能繳費。二是醫保待遇不同。盡管兩種醫療保險的起付線、住院支付比例、最高支付限額、普通門診、特殊門診待遇每年都在提高，報銷范圍不斷擴大，但兩種醫療保險待遇仍然存在一些區別，在二、三級醫院報銷方面，城鎮居民一般比新農合高5個百分點，在報銷用藥目錄方面，城鎮居民用藥目錄2340個，新農合用藥目錄1089個；新農合每年年底根據基金結余比例，對大病群眾適時開展二次補償，而城鎮居民醫保沒有二次補償。三是基金規模差別較大，抗風險能力不同。莒縣屬農業人口大縣，農業人口占總人口的78%，新農合參合人數是城鎮居民人數的8.5倍，新農合籌資規模是城鎮居民9.1倍；城鎮居民醫保中未成年居民占92%，未成年居民生病概率普遍小，盡管基金收入規模小，但支出較少，抗風險能力強。大部分學生納入城鎮居民醫保后，新農合參保人群偏于老齡化，老中少的年齡結構被打破，盡管基金收入規模較大，但支出壓力更大，抗風險能力不強。

二、兩種醫療保險制度并行存在問題及原因剖析

（一）存在重復參保（合）的問題，既造成財政資金的重復投入，又加重了個人負擔

究其原因主要有：一是參保政策界定不清晰，新農合規定，農民參合必須以家庭為單位，確保村不漏戶，戶不漏人；城鎮居民醫保規定，城區及周邊鄉鎮在校學生不受戶籍限制在學校統一參保。二是籌資籌資渠道不同，新農合通過鄉鎮及村級籌資，城鎮居民醫保通過鄉鎮和學校同時開展籌資，致使部分學生既隨家庭參加新農合，又在學校參加城鎮居民醫保。三是參保系統信息不共享，新農合和城鎮居民醫保分別由衛生和人社兩個部門管理，信息系統未聯網，不能實現即時核對參保信息。四是考核辦法不合理，城鎮居民醫保考核參保任務以所有戶籍人數扣除新農合參合人數，包括縣鄉駐地村莊、進城農民工和學生群體等人群，新農合參保任務考核以農村戶籍人數為指標，為完成征繳擴面任務，兩部門存在爭“客戶”現象，為追求參保（合）率，個別村莊、鄉鎮存在墊付個人籌資現象。從今年4月份醫保信息比對檢查情況來看，莒縣共清理糾正重復參保人數達43351人，其中：在校學生占66%，節省財政投入1040萬元，退回個人繳費178萬元。

（二）醫保政策宣傳不到位，范圍內人員未做到應保盡保

從檢查情況來看，莒縣職工醫保、居民醫保、新農合三險參保人數共計970760人，參保率97.5%，仍有 2.5萬人未參加醫療保險，得不到醫療保障待遇。主要原因：一是醫保政策宣傳不到位，部分群眾對醫療保險政策知之甚少，參保意識不強，只看到個人籌資，未了解財政補助和醫療報銷政策，對很少發生醫療費用的青壯年，參保認識更加不到位。二是新農合籌資時間短，涉及人群多，村級宣傳不到位，落實不到位，部分外出務工人員信息閉塞，容易錯過參加醫療保險機會。三是新農合和城鎮居民統籌級次低，未實現全國聯網，存在戶籍地參保異地看病報銷少或辦理轉診不方便等現象，導致部分群眾參保積極性不高。四是醫保政策吸引力不強，城鎮居民醫保和新農合兩種保險都沒有退休制度，籌資水平較低，與職工醫保待遇相比存在較大差距。城鎮居民醫保政策規定，連續參保繳費3年可抵頂1年城鎮職工醫保繳費年限，而新農合就沒有這方面的規定。

（三）制度分設、管理分割，導致管理成本偏高，運行安全性低

一是籌資成本高，籌資群體人員多，情況復雜，各鄉鎮和部門需分別安排和落實兩種保險的籌資工作，需兩次宣傳發動、資金匯繳、信息錄入等工作。二是經營成本高，定點醫療機構要同時接受兩個部門的管理、監督、考核。從機構設置到人員配備，從網絡建設到軟件開發都要重復投入，耗費雙重的人力物力。目前莒縣村衛生室實行一體化管理模式，新農合網絡已經全部覆蓋，但城鎮居民醫保網絡只覆蓋到鄉鎮衛生院，村衛生室不能報銷門診費用，給部分參保學生就近看病帶來不便。三是監管成本高，各級人社、衛生部門要分別制定業務目標考核、醫療待遇等管理制度，財政部門要對兩種基金開展預算編制、資金收付、會計核算、數據統計、監督管理等工作，各項工作都投入雙倍的精力。四是基金運行安全性低。管理分割，各自為政，不利于資金的整體調劑和運作，運行安全性低，參保人員年齡結構不合理，抗風險性差，城鄉居民醫療待遇差距存在差距，為實現城鄉居民醫保一體化埋下隱患。

因此，城鄉醫保多軌運行、多頭管理，造成財政資金浪費，管理成本增加、公平性缺失，迫切要求加快城鄉醫療保險一體化建設。

三、推行新農合與居民醫療保險并軌的對策建議

中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發【2009】6號）明確指出，“隨著經濟社會的發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”。國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案 （2009-2011年）》（國發【2009】12號文件）要求各地“城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間 的銜接，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源”。因此，基本醫療保障制度的城鄉統籌，是新醫改文件提出的既定方針和既定目標，符合中央精神和醫療保障事業發展的內在規律，是醫療保障制度改革發展的不二選擇。從2010年下半年開始，各級財政對城鎮居民和農村居民的補助標準達到統一，為實施城鄉統籌提供了財力保障。

統籌城鄉醫保并不是將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合進行簡單合并，而是按照科學發展觀的要求，以切實解決群眾看病難、看病貴問題為出發點，整合醫療保險資源，建立統一的社會醫療保障制度，提高社會成員醫療保障水平，實現醫療保險健康可持續發展。為此可分三步實施。

第一步：理順管理體制。將分屬人社和衛生部門管理的經辦機構進行合并，這樣可以避免政策缺乏銜接與協調，甚至相互攀比的現象；可以避免出現保障的“真空地帶”和“重復地帶”，減少財政補貼參保資金的浪費；可以減少經辦機構的重復建設；可以減少醫療保險基金支出的漏洞。

第二步：并軌城鄉居民醫保。整合新農合與居民醫保制度，將農村居民和城鎮居民中非從業人員（未參加職工醫療保險人員）全部納入城鄉居民醫療保險，實現二險合一，將原來的三項制度整合成城鄉居民醫保與城鎮職工醫保兩項制度。

第三步：在上述基礎上，再將城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險進行整合，做到統一制度框架，統一管理模式，待遇多層次，人群全覆蓋，即所有社會成員，不論年齡、身份，不論就業形式，不論戶籍性質，均可依據法律法規參加相關層次的醫療保險，法律法規強制以外的，可根據自身的經濟能力，選擇適合自己的醫療保險，并且可以隨著自身的經濟條件的變化，實現不同身份醫療保障的自由轉換，同時，通過公共財政的再分配，實現城鄉醫療衛生資源的合理配置，縮小城鎮職工醫保和城鄉居民醫保的待遇差距，最終建立覆蓋城鄉所有居民的社會醫療保障制度，真正做到人人公平享有醫療保障。★